EL MANEJO AGUDO DE LA HTA EN PACIENTES CON ACV (PARTE 2)

¿Qué hacer ante un paciente con ACV agudo? Las opciones terapéuticas y las evidencias que las fundamentan.

Parte 2

Continuando con la primera parte de esta presentación, cabe preguntarse ¿Qué hacemos nosotros en un paciente con infarto cerebral?

El 70% de los pacientes con stroke ingresan con una PAS de más de 150 mmHg y una PAD superior a los 100 mmHg, y en el 28% de los casos desciende de forma espontánea. Por eso hay que esperar a que la presión arterial descienda sola.

Conducta en situaciones especiales:

Se deben usar hipotensores, aunque de forma muy cautelosa:

- Cuando usamos trombolíticos, es porque la arterial debe ser menor a 185-100 mmHg.
- Cuando hay otro compromiso de órgano blanco muy grave, como disección de aorta, síndrome coronario agudo, encefalopatía o edema agudo de pulmón.
- Ante la presencia de hemorragia intracerebral con crecimiento del hematoma o hematomas múltiples.

Opciones de tratamiento de la HTA en infarto cerebral:

En la literatura distintas opciones, pero en realidad uno debe utilizar aquella que más conoce. Por ejemplo, la nicardipina figura en todas las guías, pero es difícil de conseguirla (en Argentina no se consigue), entonces usemos la droga que tenemos a mano y que mejor podemos manejar.

Las drogas que pueden utilizar son: captopril, labetalol, urapidil, clonidina, nicardipina y nitroprusiato (si la presión es muy elevada, sobre toda la diastólica)

Uno tiene que pensar si el paciente va a recibir trombolítico o no y de acuerdo a eso debe manejar los valores ideales de presión arterial.

Las últimas guías sobre tratamiento de stroke, publicadas hace poco, indican:

- Si el paciente va a recibir trombolíticos y la presión está por encima de 185-100 mmHg, se debe usar labetalol únicamente en dos dosis, de 10 a 20 mg, endovenoso y se puede repetir una vez más.

- Si la presión arterial no desciende, no hacer trombolíticos (es decir, no hacer un tratamiento agresivo)

- Si luego de hacer el trombolítico las presiones arteriales se mantienen un poco elevadas, usar labetalol a dosis más altas (máximo 300 mg) o nicardipina en dosis variables de 5 a 15 mg

En realidad el tratamiento de la HTA no es por consenso, son recomendaciones de expertos. No hay ningún estudio que nos diga qué droga usar, cuál es la mejor forma de mantener la presión arterial, o cuáles son los niveles ideales para mantener la misma.

Si el paciente no tiene la indicación de trombolíticos y presiones arteriales por arriba de 220-120 mmHg, lo que recomienda la guía es utilizar labetalol, nicardipina, nitroprusiato o la que ustedes puedan manejar y tengan en la terapia intensiva.

Además la guía recomienda para el ACV isquémico agudo, en las primeras horas:

Clase I – Grado C:

- El manejo de la HTA continúa siendo controversial, porque no hay ningún estudio que realmente nos guíe con respecto a cuál es la mejor droga o cuáles son los valores ideales de presión arterial para el ACV.

- La HTA severa debería ser disminuida en un 15% en las primeras 24 hs (se considera HTA severa a valores por arriba de 220-120 mmHg)

- Luego de utilizar trombolíticos mantener la presión arterial por debajo de 180-105 mmHg en las primeras 24 hs, porque la complicación más temida con el uso de trombolíticos es la hemorragia cerebral.

Clase II

- No hay datos que guíen la selección de la medicación, porque no hay estudios que avalen uno u otro tratamiento.

- El inicio del tratamiento puede ser realizado a las 24 hs en pacientes estables e hipertensos previos.

Este último punto es muy discutido, porque está basado en el estudio ACCESS, que incluyó apenas 342 pacientes. Entonces, no es un estudio que nos pueda indicar a nosotros cuál es la mejor conducta para adoptar.

En general nosotros creemos que el mejor día para iniciar el tratamiento antihipertensivo es el día 4º o con pacientes neurológicamente estables.

Por eso hay que tener mucho cuidado en cuanto a cómo se leen las guías y de dónde provienen las conductas indicadas en las mismas.

¿Cómo se monitorea a un paciente con ACV?

En este aspecto las guías son muy rígidas y establecen que debe monitorearse:

- Cada 15’ en las primeras 2 horas
- Cada 30’ en las 6 horas siguientes
- Cada 60’ hasta las 24 hs

Esto es lo ideal para el manejo de la HTA en pacientes con ACV.

En nuestra unidad de stroke lo primero que se hace es avisar al equipo de stroke, hacemos la escala NIH - Glasgow y evaluamos los parámetros vitales.

Si el paciente tiene riesgo de vía pasa directamente a la unidad de stroke o terapia intensiva.

En el caso de que el paciente no tenga riesgo de vida lo primero que hacemos es una tomografía, para de esa forma saber si estamos frente a una hemorragia cerebral o a un infarto cerebral en curso.

Cuando la tomografía es normal o tiene signos leves de isquemia realizamos dentro de las primeras 3 horas alteplase endovenosa.

En el caso de que el paciente tenga un infarto y lleva de 3-6 horas  (que compromete la circulación anterior), o que lleva entre 3 y 13 horas (que compromete la circulación posterior) actuamos de manera más agresiva y utilizamos alteplase intraarterial o combinada (intraarterial y endovenoso), y también usamos métodos mecánicos (fragmentación del trombo y angioplastía intracerebral)

En cuanto a la experiencia en nuestra unidad de stroke hasta el momento, luego de 2 años y medio de funcionamiento, tenemos:

- 14 pacientes tratados con alteplase.

- 3 han sido tratados con métodos combinados (intraarterial, endovenoso y métodos mecánicos)

- la mayoría de los pacientes tenían  valores de presión arterial normal.

- 1 paciente tuvo hipotensión arterial y fue manejado con dopamina y cristaloides.

- 2 pacientes tuvieron HTA, por encima de los valores considerados altos para un infarto cerebral.

En los dos pacientes con HTA elevada usamos labetalol, en dosis de 20 mg endovenosos, y la presión bajó de forma lenta (al cabo de 10 minutos) hasta los valores aceptables para utilizar alteplase.

Una vez que hicimos el tratamiento con alteplase continuamos con el control estricto de la presión arterial y ambos no tuvieron ningún tipo de complicaciones.

Nuestra experiencia con el alteplase en infarto cerebral es bastante buena, ya que tenemos un éxito de aproximadamente un 69% en el seguimiento a 30 y 90 días.