¿Qué hacer ante un paciente con ACV agudo? Las opciones
terapéuticas y las evidencias que las fundamentan.
Parte 2
Continuando con la primera parte de esta presentación,
cabe preguntarse ¿Qué hacemos
nosotros en un paciente con infarto cerebral?
El 70% de los pacientes con stroke ingresan con una
PAS de más de 150 mmHg y una PAD superior a los 100 mmHg, y en el 28% de los
casos desciende de forma espontánea. Por eso hay que esperar a que la presión
arterial descienda sola.
Conducta en situaciones especiales:
Se deben usar hipotensores, aunque de forma muy
cautelosa:
- Cuando usamos trombolíticos, es porque la
arterial debe ser menor a 185-100 mmHg.
- Cuando hay otro compromiso de órgano blanco muy grave, como disección de
aorta, síndrome coronario agudo, encefalopatía o edema agudo de pulmón.
- Ante la presencia de hemorragia intracerebral con crecimiento del
hematoma o hematomas múltiples.
Opciones de tratamiento de la HTA en infarto cerebral:
En la literatura distintas opciones, pero en realidad
uno debe utilizar aquella que más conoce. Por ejemplo, la nicardipina figura en
todas las guías, pero es difícil de conseguirla (en Argentina no se consigue),
entonces usemos la droga que tenemos a mano y que mejor podemos manejar.
Las drogas que pueden utilizar son: captopril,
labetalol, urapidil, clonidina, nicardipina y nitroprusiato (si la presión es
muy elevada, sobre toda la diastólica)
Uno tiene que pensar si el paciente va a recibir
trombolítico o no y de acuerdo a eso debe manejar los valores ideales de
presión arterial.
Las últimas guías sobre tratamiento de stroke,
publicadas hace poco, indican:
- Si el paciente va a recibir trombolíticos y la
presión está por encima de 185-100 mmHg, se debe usar labetalol únicamente en
dos dosis, de 10 a 20 mg, endovenoso y se puede repetir una vez más.
- Si la presión arterial no desciende, no hacer
trombolíticos (es decir, no hacer un tratamiento agresivo)
- Si luego de hacer el trombolítico las presiones
arteriales se mantienen un poco elevadas, usar labetalol a dosis más altas
(máximo 300 mg) o nicardipina en dosis variables de 5 a 15 mg
En realidad el tratamiento de la HTA no es por
consenso, son recomendaciones de expertos. No hay ningún estudio que nos diga
qué droga usar, cuál es la mejor forma de mantener la presión arterial, o
cuáles son los niveles ideales para mantener la misma.
Si el paciente no tiene la indicación de trombolíticos
y presiones arteriales por arriba de 220-120 mmHg, lo que recomienda la guía es
utilizar labetalol, nicardipina, nitroprusiato o la que ustedes puedan manejar
y tengan en la terapia intensiva.
Además la guía recomienda para el ACV isquémico agudo,
en las primeras horas:
Clase I – Grado C:
- El manejo de la HTA continúa siendo
controversial, porque no hay ningún estudio que realmente nos guíe con respecto
a cuál es la mejor droga o cuáles son los valores ideales de presión arterial
para el ACV.
- La HTA severa debería ser disminuida en un 15%
en las primeras 24 hs (se considera HTA severa a valores por arriba de 220-120
mmHg)
- Luego de utilizar trombolíticos mantener la
presión arterial por debajo de 180-105 mmHg en las primeras 24 hs, porque la
complicación más temida con el uso de trombolíticos es la hemorragia cerebral.
Clase II
- No hay datos que guíen la selección de la
medicación, porque no hay estudios que avalen uno u otro tratamiento.
- El inicio del tratamiento puede ser realizado a
las 24 hs en pacientes estables e hipertensos previos.
Este último punto es muy discutido, porque está basado
en el estudio ACCESS, que incluyó apenas 342 pacientes. Entonces, no es un
estudio que nos pueda indicar a nosotros cuál es la mejor conducta para
adoptar.
En general nosotros creemos que el mejor día para
iniciar el tratamiento antihipertensivo es el día 4º o con pacientes
neurológicamente estables.
Por eso hay que tener mucho cuidado en cuanto a cómo
se leen las guías y de dónde provienen las conductas indicadas en las mismas.
¿Cómo se monitorea a un paciente con ACV?
En este aspecto las guías son muy rígidas y establecen que debe monitorearse:
- Cada 15’ en las primeras 2 horas
- Cada 30’ en las 6 horas siguientes
- Cada 60’ hasta las 24 hs
Esto es lo ideal para el manejo de la HTA en pacientes
con ACV.
En nuestra unidad de stroke lo primero que se hace es
avisar al equipo de stroke, hacemos la escala NIH - Glasgow y evaluamos los
parámetros vitales.
Si el paciente tiene riesgo de vía pasa directamente a
la unidad de stroke o terapia intensiva.
En el caso de que el paciente no tenga riesgo de vida
lo primero que hacemos es una tomografía, para de esa forma saber si estamos
frente a una hemorragia cerebral o a un infarto cerebral en curso.
Cuando la tomografía es normal o tiene signos leves de
isquemia realizamos dentro de las primeras 3 horas alteplase endovenosa.
En el caso de que el paciente tenga un infarto y lleva
de 3-6 horas (que compromete la circulación anterior), o que lleva entre
3 y 13 horas (que compromete la circulación posterior) actuamos de manera más
agresiva y utilizamos alteplase intraarterial o combinada (intraarterial y
endovenoso), y también usamos métodos mecánicos (fragmentación del trombo y
angioplastía intracerebral)
En cuanto a la experiencia en nuestra unidad de stroke
hasta el momento, luego de 2 años y medio de funcionamiento, tenemos:
- 14 pacientes tratados con alteplase.
- 3 han sido tratados con métodos combinados (intraarterial, endovenoso y
métodos mecánicos)
- la mayoría de los pacientes tenían valores de presión arterial
normal.
- 1 paciente tuvo hipotensión arterial y fue manejado con dopamina y
cristaloides.
- 2 pacientes tuvieron HTA, por encima de los valores considerados altos
para un infarto cerebral.
En los dos pacientes con HTA elevada usamos labetalol,
en dosis de 20 mg endovenosos, y la presión bajó de forma lenta (al cabo de 10
minutos) hasta los valores aceptables para utilizar alteplase.
Una vez que hicimos el tratamiento con alteplase
continuamos con el control estricto de la presión arterial y ambos no tuvieron
ningún tipo de complicaciones.
Nuestra experiencia con el alteplase en infarto
cerebral es bastante buena, ya que tenemos un éxito de aproximadamente un 69%
en el seguimiento a 30 y 90 días.