Es necesario modificar las recomendaciones existentes
teniendo en cuenta el Staphylococcus aureus resistente y emplear nuevos
sistemas de clasificación, como los criterios de Dundee.
Introducción
La celulitis es una infección aguda piógena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.
En 2008-9 hubo 82.113 hospitalizaciones por celulitis en Inglaterra con una media de 7,2 días. En los EE. UU. se registraron más de 600.000 hospitalizaciones en 2010. En total, en ese país, 14,2 millones de personas consultaron a médicos de atención primaria, consultorios externos de hospitales y servicios de urgencias por infecciones de la piel y los tejidos blandos en 2005, lo que significa el aumento de 321 a 481 visitas por 100000 desde 1997.
La celulitis es una infección aguda piógena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.
En 2008-9 hubo 82.113 hospitalizaciones por celulitis en Inglaterra con una media de 7,2 días. En los EE. UU. se registraron más de 600.000 hospitalizaciones en 2010. En total, en ese país, 14,2 millones de personas consultaron a médicos de atención primaria, consultorios externos de hospitales y servicios de urgencias por infecciones de la piel y los tejidos blandos en 2005, lo que significa el aumento de 321 a 481 visitas por 100000 desde 1997.
Causas
La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos, respectivamente, según una revisión de estudios de laboratorio prospectivos y retrospectivos).
En un estudio prospectivo se halló que entre 389 cultivos positivos para S. aureus en los EE. UU., el 63% fueron resistentes a la meticilina. Un informe reciente destaca el aumento de la tasa de S. aureus resistentes a la meticilina en Europa.
La celulitis es causada por una amplia gama de bacterias. La mayoría de los casos se producen por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. (27% y 51% de los casos, respectivamente, según una revisión de estudios de laboratorio prospectivos y retrospectivos).
En un estudio prospectivo se halló que entre 389 cultivos positivos para S. aureus en los EE. UU., el 63% fueron resistentes a la meticilina. Un informe reciente destaca el aumento de la tasa de S. aureus resistentes a la meticilina en Europa.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo más frecuentes son:
- Generales:
• No modificables: embarazo, raza blanca
• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes
- Locales
• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes
• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras
Los factores de riesgo más frecuentes son:
- Generales:
• No modificables: embarazo, raza blanca
• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes
- Locales
• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes
• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta (tinea pedis), quemaduras
Prevención de la celulitis en las personas en riesgo
No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda prevenir la celulitis, salvo en el edema linfático. En este último, el tratamiento linfático descongestivo, que consiste en la manipulación del sistema linfático mediante el masaje, se asoció con menor recidiva de la celulitis. En un estudio prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linfático descongestivo, la incidencia de la celulitis disminuyó de 1,10 a 0,65 infecciones por persona por año.
No hay evidencia de que el tratamiento de los factores de riesgo pueda prevenir la celulitis, salvo en el edema linfático. En este último, el tratamiento linfático descongestivo, que consiste en la manipulación del sistema linfático mediante el masaje, se asoció con menor recidiva de la celulitis. En un estudio prospectivo de 299 personas sometidas a tratamiento linfático descongestivo, la incidencia de la celulitis disminuyó de 1,10 a 0,65 infecciones por persona por año.
Diagnóstico
La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores, donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como hipotensión y taquicardia.
Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y síntomas similares. El diagnóstico que más se presta a confusión es el de dermatitis por estasis venosa.
Debido a que puede haber errores diagnósticos con la observación clínica sola, a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico.
- Estudios en sangre
El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no permiten excluir una infección.
- Microbiología
Las tasas de hemocultivo positivo en estudios prospectivos de pacientes con presunta celulitis fueron del 2 - 4%. En un estudio retrospectivo de 757 personas hospitalizadas por celulitis, se efectuaron hemocultivos en 553 de ellas y sólo 11 (2%) fueron positivos. La conclusión de los autores fue que los hemocultivos no fueron clínicamente eficaces ni tampoco costo eficaces.
Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos aconsejan efectuar hemocultivos sólo en pacientes con síntomas generales significativos, incluida la fiebre >38°C.
En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias y aspiración de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.
Un estudio prospectivo multicéntrico de Francia que analizó muestras de hisopado de heridas de 214 pacientes con celulitis de los miembros inferiores identificó 183 (85,5%) cultivos positivos. Los gérmenes más frecuentes fueron S aureus yStreptococcus (56% y 21%, respectivamente). Los antibiogramas mostraron resistencia a los antibióticos (ATB) empíricos administrados inicialmente, lo que motivó el cambio de antibiótico. Las recomendaciones CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis.
- Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es incierto. En un estudio retrospectivo de 542 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico dudoso de celulitis, en 109 (17%) se diagnosticó trombosis de las venas profundas con la ecografía Doppler.
En un estudio de observación prospectivo de 216 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico clínico de celulitis del miembro inferior, la ecografía motivó el cambio de tratamiento en 71 pacientes (56%) con respecto a la necesidad de drenaje de los abscesos subyacentes. En general la ecografía puede detectar abscesos ocultos, prevenir procedimientos invasivos y proporcionar orientación para efectuar otros estudios por imágenes o interconsultas.
Otros estudios, como la resonancia magnética (RM), pueden ser útiles en los pacientes con diagnóstico de celulitis equívoco o con presunta fascitis necrosante. Según las recomendaciones CREST, el médico debe estar atento a la posibilidad de fascitis necrosante cuando hay edema tenso, necrosis de la piel, crepitaciones, parestesias, con leucocitosis mayor de 14×109/l. En este caso se justifica la RM si el paciente está hemodinámicamente estable. En un estudio prospectivo de 36 pacientes con diagnóstico clínico de celulitis infecciosa aguda, la RM demostró fascitis necrosante en 16, en los que se efectuó desbridamiento quirúrgico. Las alteraciones de la señal se hallan en la fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la señal están sólo dentro de la grasa subcutánea.
La celulitis afecta con más frecuencia las extremidades inferiores, donde se encuentra una zona de la piel dolorosa con la palpación, eritematosa e hinchada. En casos graves puede haber ampollas, úlceras, edema, linfangitis y adenomegalia. El paciente tiene fiebre y malestar general. En etapas tardías puede haber signos de sepsis, tales como hipotensión y taquicardia.
Varias entidades, especialmente en el miembro inferior, pueden tener signos y síntomas similares. El diagnóstico que más se presta a confusión es el de dermatitis por estasis venosa.
Debido a que puede haber errores diagnósticos con la observación clínica sola, a veces se recomiendan estudios complementarios para confirmar o refutar el diagnóstico.
- Estudios en sangre
El aumento de la proteína C reactiva es mejor indicador de infección bacteriana que la leucocitosis, pero las cifras de proteína C reactiva normales no permiten excluir una infección.
- Microbiología
Las tasas de hemocultivo positivo en estudios prospectivos de pacientes con presunta celulitis fueron del 2 - 4%. En un estudio retrospectivo de 757 personas hospitalizadas por celulitis, se efectuaron hemocultivos en 553 de ellas y sólo 11 (2%) fueron positivos. La conclusión de los autores fue que los hemocultivos no fueron clínicamente eficaces ni tampoco costo eficaces.
Las recomendaciones CREST (Northern Ireland Clinical Resource Efficiency Support Team) de 2005 sobre el tratamiento de la celulitis en adultos aconsejan efectuar hemocultivos sólo en pacientes con síntomas generales significativos, incluida la fiebre >38°C.
En un estudio prospectivo de 50 pacientes con celulitis, los cultivos de biopsias y aspiración de piel fueron positivos en el 20% y el 10%, respectivamente.
Un estudio prospectivo multicéntrico de Francia que analizó muestras de hisopado de heridas de 214 pacientes con celulitis de los miembros inferiores identificó 183 (85,5%) cultivos positivos. Los gérmenes más frecuentes fueron S aureus yStreptococcus (56% y 21%, respectivamente). Los antibiogramas mostraron resistencia a los antibióticos (ATB) empíricos administrados inicialmente, lo que motivó el cambio de antibiótico. Las recomendaciones CREST sugieren el empleo de muestras de hisopado en heridas con celulitis.
- Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes son útiles cuando se sospecha un absceso subyacente asociado con la celulitis o fascitis necrosante o cuando el diagnóstico de celulitis es incierto. En un estudio retrospectivo de 542 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico dudoso de celulitis, en 109 (17%) se diagnosticó trombosis de las venas profundas con la ecografía Doppler.
En un estudio de observación prospectivo de 216 pacientes del servicio de urgencias con diagnóstico clínico de celulitis del miembro inferior, la ecografía motivó el cambio de tratamiento en 71 pacientes (56%) con respecto a la necesidad de drenaje de los abscesos subyacentes. En general la ecografía puede detectar abscesos ocultos, prevenir procedimientos invasivos y proporcionar orientación para efectuar otros estudios por imágenes o interconsultas.
Otros estudios, como la resonancia magnética (RM), pueden ser útiles en los pacientes con diagnóstico de celulitis equívoco o con presunta fascitis necrosante. Según las recomendaciones CREST, el médico debe estar atento a la posibilidad de fascitis necrosante cuando hay edema tenso, necrosis de la piel, crepitaciones, parestesias, con leucocitosis mayor de 14×109/l. En este caso se justifica la RM si el paciente está hemodinámicamente estable. En un estudio prospectivo de 36 pacientes con diagnóstico clínico de celulitis infecciosa aguda, la RM demostró fascitis necrosante en 16, en los que se efectuó desbridamiento quirúrgico. Las alteraciones de la señal se hallan en la fascia profunda en los pacientes con infecciones necrosantes de los tejidos blandos. En la celulitis, las alteraciones de intensidad de la señal están sólo dentro de la grasa subcutánea.
Tratamiento
Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia. Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla a diario para evaluar su progresión o regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento ATB.
Sin embargo, aún no se sabe con certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento. Las recomendaciones CREST todavía aconsejan amoxicilina o flucloxacilina para la mayoría de los casos de celulitis causados por S aureus,Streptococcus, o cuando no se identificó el germen, pero los médicos deben tener en cuenta el aumento del S aureus resistente a meticilina (SARM) extrahospitalario. Un estudio de cohortes retrospectivo mostró que para estas bacterias la doxiciclina y la orminociclina fueron eficaces en el 95% de los pacientes (n = 276). La clindamicina también es terapéutica, con sensibilidad de hasta el 93% de las cepas aisladas. No obstante, la resistencia es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por lo que ante la aparición de diarrea se la debe suspender. En los pacientes con celulitis grave que necesitan ser hospitalizados, la linezolida y la vancomicina fueron eficaces.
- Hospitalización para antibioticoterapia intravenosa
La revisión Cochrane de 2010 indica la necesidad de evaluar los ATB orales en relación con los intravenosos, así como la eficacia de la antibioticoterapia parenteral ambulatoria (ATBPA).
Las recomendaciones CREST determinan la vía de administración sobre la base del sistema de clasificación clínica de Eron, que toma en cuenta la presencia de toxinfección sistémica y las enfermedades asociadas. La clasificación de Eron se basa sobre opiniones de especialistas y es la más empleada. Sin embargo, hay nuevos criterios, como la clasificación de Dundee de 2011, basada sobre el estudio retrospectivo de 205 pacientes consecutivos. Esta clasificación tiene en cuenta las enfermedades asociadas, pero no considera la obesidad y la enfermedad vascular periférica como factores de riesgo para la hospitalización, emplea definiciones actualizadas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y puntuaciones de advertencia validadas y estandarizadas. El 70% de los pacientes que serían hospitalizados sobre la base de las recomendaciones de la clasificación de Eron, reúnen los criterios para el tratamiento ambulatorio según la clasificación de Dundee.
- Antibioticoterapia parenteral ambulatoria (ATBPA)
Un estudio prospectivo de 344 tratamientos administrados por los servicios de ATBPA del Reino Unido mostró que el 87% de los pacientes se curaron y la tasa de rehospitalización fue del 6,3%.
El costo de la ATBPA es el 41% del costo de un paciente hospitalizado. Las recomendaciones CREST apoyan esta forma de tratamiento.
- ¿Cuándo pasar a ATB orales?
Según las recomendaciones CREST las indicaciones para pasar al tratamiento por vía oral son la apirexia (< 37,8°C) durante 48 horas, la regresión de la celulitis de una zona claramente destacada (en la revisión diaria) y el descenso de las cifras de proteína C reactiva.
- Interconsulta
Las recomendaciones CREST y de NHS sugieren que si hay dudas diagnósticas, manifestaciones atípicas o falta de mejoría en los signos y síntomas después de 48 horas, se debe consultar al dermatólogo, al microbiólogo o a ambos.
Las medidas generales son reposo, elevación de los miembros afectados y analgesia. Se debe marcar claramente la zona con celulitis y revisarla a diario para evaluar su progresión o regresión a fin de determinar la eficacia del tratamiento ATB.
Sin embargo, aún no se sabe con certeza cuál es la opción antibiótica óptima, ni la duración del tratamiento. Las recomendaciones CREST todavía aconsejan amoxicilina o flucloxacilina para la mayoría de los casos de celulitis causados por S aureus,Streptococcus, o cuando no se identificó el germen, pero los médicos deben tener en cuenta el aumento del S aureus resistente a meticilina (SARM) extrahospitalario. Un estudio de cohortes retrospectivo mostró que para estas bacterias la doxiciclina y la orminociclina fueron eficaces en el 95% de los pacientes (n = 276). La clindamicina también es terapéutica, con sensibilidad de hasta el 93% de las cepas aisladas. No obstante, la resistencia es frecuente y se la asocia con casos de Clostridium difficile, por lo que ante la aparición de diarrea se la debe suspender. En los pacientes con celulitis grave que necesitan ser hospitalizados, la linezolida y la vancomicina fueron eficaces.
- Hospitalización para antibioticoterapia intravenosa
La revisión Cochrane de 2010 indica la necesidad de evaluar los ATB orales en relación con los intravenosos, así como la eficacia de la antibioticoterapia parenteral ambulatoria (ATBPA).
Las recomendaciones CREST determinan la vía de administración sobre la base del sistema de clasificación clínica de Eron, que toma en cuenta la presencia de toxinfección sistémica y las enfermedades asociadas. La clasificación de Eron se basa sobre opiniones de especialistas y es la más empleada. Sin embargo, hay nuevos criterios, como la clasificación de Dundee de 2011, basada sobre el estudio retrospectivo de 205 pacientes consecutivos. Esta clasificación tiene en cuenta las enfermedades asociadas, pero no considera la obesidad y la enfermedad vascular periférica como factores de riesgo para la hospitalización, emplea definiciones actualizadas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y puntuaciones de advertencia validadas y estandarizadas. El 70% de los pacientes que serían hospitalizados sobre la base de las recomendaciones de la clasificación de Eron, reúnen los criterios para el tratamiento ambulatorio según la clasificación de Dundee.
- Antibioticoterapia parenteral ambulatoria (ATBPA)
Un estudio prospectivo de 344 tratamientos administrados por los servicios de ATBPA del Reino Unido mostró que el 87% de los pacientes se curaron y la tasa de rehospitalización fue del 6,3%.
El costo de la ATBPA es el 41% del costo de un paciente hospitalizado. Las recomendaciones CREST apoyan esta forma de tratamiento.
- ¿Cuándo pasar a ATB orales?
Según las recomendaciones CREST las indicaciones para pasar al tratamiento por vía oral son la apirexia (< 37,8°C) durante 48 horas, la regresión de la celulitis de una zona claramente destacada (en la revisión diaria) y el descenso de las cifras de proteína C reactiva.
- Interconsulta
Las recomendaciones CREST y de NHS sugieren que si hay dudas diagnósticas, manifestaciones atípicas o falta de mejoría en los signos y síntomas después de 48 horas, se debe consultar al dermatólogo, al microbiólogo o a ambos.
Prevención de las recidivas
Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que una gran proporción de los pacientes con celulitis sufren recidivas, especialmente aquéllos con factores predisponentes no tratados.
- Profilaxis con ATB
El estudio PATCH II de la Dermatology Clinical Trials Networks , que investigó los ATB profilácticos para el tratamiento ambulatorio de la celulitis fue un estudio multicéntrico, aleatorizado efectuado en el Reino Unido. Evaluó la eficacia de 6 meses de profilaxis con penicilina V para disminuir las recidivas.
Se distribuyó aleatoriamente a 123 participantes en un grupo tratado con penicilina y otro que recibió placebo; las tasas de recidiva fueron del 20% y el 33%, respectivamente (P = 0,08), sin diferencia en el número de efectos adversos entre ambos grupos. Los autores de este estudio concluyen que, si bien no hay significación estadística en la reducción de las tasas de celulitis con la penicilina V profiláctica, hay resultados prometedores y puede ser necesaria la profilaxis más prolongada (un año). Las recomendaciones CREST aconsejan la profilaxis con penicilina V o eritromicina durante 1-2 años para pacientes con dos o más episodios previos de celulitis.
Varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren que una gran proporción de los pacientes con celulitis sufren recidivas, especialmente aquéllos con factores predisponentes no tratados.
- Profilaxis con ATB
El estudio PATCH II de la Dermatology Clinical Trials Networks , que investigó los ATB profilácticos para el tratamiento ambulatorio de la celulitis fue un estudio multicéntrico, aleatorizado efectuado en el Reino Unido. Evaluó la eficacia de 6 meses de profilaxis con penicilina V para disminuir las recidivas.
Se distribuyó aleatoriamente a 123 participantes en un grupo tratado con penicilina y otro que recibió placebo; las tasas de recidiva fueron del 20% y el 33%, respectivamente (P = 0,08), sin diferencia en el número de efectos adversos entre ambos grupos. Los autores de este estudio concluyen que, si bien no hay significación estadística en la reducción de las tasas de celulitis con la penicilina V profiláctica, hay resultados prometedores y puede ser necesaria la profilaxis más prolongada (un año). Las recomendaciones CREST aconsejan la profilaxis con penicilina V o eritromicina durante 1-2 años para pacientes con dos o más episodios previos de celulitis.
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