1. Base de Datos
La Base de datos es comparable a una fotografía del estado del paciente al iniciar la historia clínica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas médicos vigentes. Es el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas.
La base de datos incluye información de rutina e información específica del problema, incluye la identificación del paciente, motivo de consulta y enfermedad actual, antecedentes personales, familiares y hábitos psicobiologicos del paciente, Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconómico, vivienda. Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares. Examen funcional por sistema, datos de rutina del examen físico, resultados de exámenes paraclinicos, imágenes diagnósticas, etc.
La Base de datos es comparable a una fotografía del estado del paciente al iniciar la historia clínica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas médicos vigentes. Es el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas.
La base de datos incluye información de rutina e información específica del problema, incluye la identificación del paciente, motivo de consulta y enfermedad actual, antecedentes personales, familiares y hábitos psicobiologicos del paciente, Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconómico, vivienda. Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares. Examen funcional por sistema, datos de rutina del examen físico, resultados de exámenes paraclinicos, imágenes diagnósticas, etc.
2. Lista de problemas
La lista de problemas funciona como un índice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera página y constituye un resumen de todas las necesidades de salud de la persona.
Incluye sólo aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolución. Además, dado que la lista busca compilar los problemas más significativos del paciente, ningún aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debería ser omitido. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados según el orden cronológico de aparición. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota la fecha de resolución.
Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma más sencilla se consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos más complejos los problemas se clasifican en agudos, crónicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran también espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias en la lista de problemas.
Los profesionales deben decidir los aspectos más importantes de su práctica, y en función a ello adoptar el modelo de lista de problemas más acorde a sus necesidades.
La lista de problemas funciona como un índice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera página y constituye un resumen de todas las necesidades de salud de la persona.
Incluye sólo aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolución. Además, dado que la lista busca compilar los problemas más significativos del paciente, ningún aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debería ser omitido. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados según el orden cronológico de aparición. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota la fecha de resolución.
Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma más sencilla se consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos más complejos los problemas se clasifican en agudos, crónicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran también espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias en la lista de problemas.
Los profesionales deben decidir los aspectos más importantes de su práctica, y en función a ello adoptar el modelo de lista de problemas más acorde a sus necesidades.
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