Historia Clínica Orientada por Problemas

 

Las Historias Clínicas, se constituye en una de las herramientas principales de nuestra actividad médica, que nos permite recoger y utilizar la información sobre pacientes. Las historias clínicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximación diagnóstica, una correcta evaluación de los servicios de salud, y un óptimo cuidado médico.
         Desafortunadamente, las historias clínicas convencionales presentan algunas deficiencias estructurales, tales como:
-Su información, que no está estructurada, frecuentemente hace necesario leer toda la historia clínica para encontrar una información específica.
-Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, complica el seguimiento de la evolución del cuidado médico —especialmente para problemas crónicos— y con frecuencia induce la repetición de sugerencias o reiteración de estudios diagnósticos por interconsultantes.
-Su dificultad para la recolección de datos, la hace poco útil para la educación y la investigación.
-Su foco en el diagnóstico de los motivos de consulta inmediatos, dificulta el cuidado preventivo del paciente.
-Su abordaje de cada profesional por separado, limita la información compartida por los diferentes miembros  del equipo de Atención de Salud.

Estas dificultades llevaron al doctor Lawrence Weed al desarrollo de un modelo diferenciado de historia clínica al que denominó Historia Clínica Orientada por Problema (HCOP).

Definición de problema
En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed definió como  “problema” a:
“…todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”.
Esta clasificación se complementa por la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar:
“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.
Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una acción del médico o el personal de salud, y en consecuencia motivará un plan de intervención. Así, puede considerarse problema a cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual, familiar o social percibida como una desviación de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afecten o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, así como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas (desempleo, deprivación socioeconómica, depresión, maltrato, aislamiento, pérdida de la vivienda…etc).
Lo qué no es problema

Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a:

• Términos vagos o no concretos: hemopatía, proceso respiratorio, incomodidad.
• Diagnósticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis.
• Sospechas o diagnósticos probable: probable hepatitis.