Registro de problemas
El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, el paciente refiere palpitaciones, el problema puede ser registrado como “palpitaciones”, se comprueba por clínica la presencia de aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que se puede definir el problema como “taquicardia”, y finalmente al realizar estudios básicos como un ECG, Holter de arritmia y/o pruebas electrofisiologicas, actualizarse como “taquicardia aurículo ventricular nodal por reentrada”. El enunciado será correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnóstico en el que se encuentre el problema, en el momento que estamos evaluando al paciente.
Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada,así, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente será el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o síntoma requerirá una investigación o abordaje específico, es mejor consignarlo separadamente.
El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, el paciente refiere palpitaciones, el problema puede ser registrado como “palpitaciones”, se comprueba por clínica la presencia de aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que se puede definir el problema como “taquicardia”, y finalmente al realizar estudios básicos como un ECG, Holter de arritmia y/o pruebas electrofisiologicas, actualizarse como “taquicardia aurículo ventricular nodal por reentrada”. El enunciado será correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnóstico en el que se encuentre el problema, en el momento que estamos evaluando al paciente.
Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada,así, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente será el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o síntoma requerirá una investigación o abordaje específico, es mejor consignarlo separadamente.
Clasificación de Problemas
Los problemas se clasifican según su aparición, duración o registro, pudiendo ser:
Según su duración
Crónicos: Problemas pre-existentes. Un ejemplo es el diagnóstico inicial de Diabetes Mellitus, que independientemente de la rapidez de su aparición, se registrará como problema crónico, pues se espera que persista.
También deben incluirse en esta categoría a factores de riesgo que requerirán un cuidado prolongado para su diagnóstico o abordaje. Un ejemplo es el sedentarismo.
Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas.
Según su vigencia
Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente.
Inactivos: Son problemas que ya se solucionaron o que no requieren un plan de trabajo específico. Incluye situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. También incluye problemas recurrentes en fase de remisión, como la ulcera péptica, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cáncer en familiares cercanos.
Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan sólo una vez y han logrado su resolución definitiva. Un ejemplo es la colecistitis resuelta con una colecistectomía.
Los problemas se clasifican según su aparición, duración o registro, pudiendo ser:
Según su duración
Crónicos: Problemas pre-existentes. Un ejemplo es el diagnóstico inicial de Diabetes Mellitus, que independientemente de la rapidez de su aparición, se registrará como problema crónico, pues se espera que persista.
También deben incluirse en esta categoría a factores de riesgo que requerirán un cuidado prolongado para su diagnóstico o abordaje. Un ejemplo es el sedentarismo.
Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas.
Según su vigencia
Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente.
Inactivos: Son problemas que ya se solucionaron o que no requieren un plan de trabajo específico. Incluye situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. También incluye problemas recurrentes en fase de remisión, como la ulcera péptica, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cáncer en familiares cercanos.
Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan sólo una vez y han logrado su resolución definitiva. Un ejemplo es la colecistitis resuelta con una colecistectomía.
Según su
situación
La priorización de problemas puede emplear criterios como:
a) el problema amenaza potencialmente la vida o puede causar una discapacidad seria (Por Ej. Fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido).
b) el problema es uno de los motivos de consulta.
La priorización de problemas puede emplear criterios como:
a) el problema amenaza potencialmente la vida o puede causar una discapacidad seria (Por Ej. Fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido).
b) el problema es uno de los motivos de consulta.
c) el problema,
aunque el paciente no lo identifique, es causa subyacente de otros problemas
(Por Ej. Síntomas depresivos).
Estructura de la Historia Clínica Orientada por Problemas
La HCOP está estructurada en cuatro
partes:
1.
Base de datos
del paciente
2.
Lista de
problemas
3.
Plan Inicial
4.
Notas de
evolución
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