3. Plan Inicial
Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clínica tradicional cuyos planes muestran diversas impresiones diagnósticas seguidas por los exámenes auxiliares a solicitarse y los tratamientos a prescribirse; en la HCOP, esta sección despliega una planificación sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones.
Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clínica tradicional cuyos planes muestran diversas impresiones diagnósticas seguidas por los exámenes auxiliares a solicitarse y los tratamientos a prescribirse; en la HCOP, esta sección despliega una planificación sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones.
Sus componentes son: Plan
diagnóstico, Plan terapéutico, Plan de seguimiento y Plan de educación.
Plan Diagnóstico
Programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la información a ser recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de laboratorio o complementarios, imágenes de diferentes tipos, etc.
Plan Terapéutico
Registra las indicaciones terapéuticas orientadas a favorecer la solución del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacológico, como las recomendaciones dietéticas, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones farmacológicas relevantes.
Plan de Seguimiento o Monitoreo
Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolución de cada problema. Ello incorpora elementos, como el peso o exámenes auxiliares, como aspectos del auto-monitoreo y auto-cuidado del paciente, tales como la medida de glicemia capilar, o un diario de síntomas. Lo importante es que sean válidos para mostrar la tendencia del problema.
Los parámetros para seguimiento, idealmente deben ser confiable y de costo asequible, estableciéndose anticipadamente la frecuencia con la que será evaluado y el nivel en que alerte la toma de decisión. Pueden usarse hojas de flujo cuando es relevante.
Plan Educativo
Breve descripción de la información que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.
Recuerde que:
Plan Diagnóstico
Programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la información a ser recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de laboratorio o complementarios, imágenes de diferentes tipos, etc.
Plan Terapéutico
Registra las indicaciones terapéuticas orientadas a favorecer la solución del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacológico, como las recomendaciones dietéticas, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones farmacológicas relevantes.
Plan de Seguimiento o Monitoreo
Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolución de cada problema. Ello incorpora elementos, como el peso o exámenes auxiliares, como aspectos del auto-monitoreo y auto-cuidado del paciente, tales como la medida de glicemia capilar, o un diario de síntomas. Lo importante es que sean válidos para mostrar la tendencia del problema.
Los parámetros para seguimiento, idealmente deben ser confiable y de costo asequible, estableciéndose anticipadamente la frecuencia con la que será evaluado y el nivel en que alerte la toma de decisión. Pueden usarse hojas de flujo cuando es relevante.
Plan Educativo
Breve descripción de la información que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.
Recuerde que:
- El manejo
por problemas nos confiere una visión más amplia del paciente que la
aportada por el motivo de consulta, abarcando además otros problemas
importantes para su salud. Paradójicamente a su aspecto aparentemente
analítico en vez de sintético, los problemas son una guía para el manejo
integral y no fragmentado del paciente.
- El manejo
por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un
TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente
es lo que lo hace único.
4. Notas de Evolución
Una característica central de las notas de evolución en la HCOP, es que ellas sólo se evolucionan los problemas priorizados para cada consulta realizada, aunque puede registrarse una apreciación general del paciente.
Así, toda nota de evolución de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el número o letra del problema y se divide en 4 secciones que forman el acrónimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciación y plan.
SUBJETIVO: Información cualitativa referente a los síntomas del paciente, e impresiones del médico o del paciente sobre la evolución de los síntomas. Es importante registrar las tendencias de mejoría o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparición de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia y resultados de la terapéutica percibidas, entre otros puntos de la evolución.
OBJETIVO: Información objetiva. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen físico y exámenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes.
APRECIACIÓN: Interpretación y reevaluación del problema en función de las secciones previas. Debe incorporar la percepción del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente información para reformular el rótulo de un problema hacia una denominación más precisa, el cambio de denominación debe quedar registrado en esta sección, y también en la columna de comentarios de la lista de problemas.
PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cuales de las secciones del plan se enfocaran los nuevos cursos de acción.
Una característica central de las notas de evolución en la HCOP, es que ellas sólo se evolucionan los problemas priorizados para cada consulta realizada, aunque puede registrarse una apreciación general del paciente.
Así, toda nota de evolución de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el número o letra del problema y se divide en 4 secciones que forman el acrónimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciación y plan.
SUBJETIVO: Información cualitativa referente a los síntomas del paciente, e impresiones del médico o del paciente sobre la evolución de los síntomas. Es importante registrar las tendencias de mejoría o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparición de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia y resultados de la terapéutica percibidas, entre otros puntos de la evolución.
OBJETIVO: Información objetiva. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen físico y exámenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes.
APRECIACIÓN: Interpretación y reevaluación del problema en función de las secciones previas. Debe incorporar la percepción del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente información para reformular el rótulo de un problema hacia una denominación más precisa, el cambio de denominación debe quedar registrado en esta sección, y también en la columna de comentarios de la lista de problemas.
PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cuales de las secciones del plan se enfocaran los nuevos cursos de acción.
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