Revisión de los posibles tratamientos para el manejo de los pacientes
con insuficiencia cardíaca y disminución de la función renal.
Dr. Andrew House
SIIC
Am J Kidney Dis 56:759-773.
Dr. Andrew House
SIIC
Am J Kidney Dis 56:759-773.
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Los síndromes cardiorrenales (SCR) son los trastornos del corazón y
los riñones por los cuales la disfunción aguda o a largo plazo de un órgano
puede provocar afecciones graves o a largo plazo de la otra. El manejo de las
enfermedades cardiovasculares y de los factores de riesgo pueden influir de
una manera beneficiosa o perjudicial en la función renal y la progresión de
la lesión renal. En esta revisión se evalúan y analizan las estrategias
terapéuticas para el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca con
función renal disminuida y pone de relieve la necesidad de futuros estudios
de alta calidad en pacientes en los que coexiste la enfermedad renal y la
cardíaca.
Introducción
Las enfermedades cardíacas se asocian en forma independiente con una
disminución de la función renal y la progresión de las enfermedades renales
existentes. Por el contrario, la enfermedad renal crónica (ERC) representa un
factor de riesgo independiente de eventos y enfermedad cardiovascular. Tanto
en el ajuste de la fase aguda como a más largo plazo, incluso las
pequeñas disminuciones del índice de filtrado glomerular (IFG) se asocian a
efectos adversos. En los pacientes con descompensación cardíaca aguda, un
aumento agudo de la creatininemia >0.3 mg/dl se asocia con mayor mortalidad
y días de internación hospitalaria, y, reingresos más frecuentes. Un aumento
agudo de la creatininemia se acompaña de un 21-45% de hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca aguda (ICA), en función de los plazos y la magnitud
del aumento de la creatininemia. La disminución de la función renal también
está presente como una comorbilidad importante en aproximadamente el 50% de
los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los resultados clínicos en
la insuficiencia cardíaca son escasos, y la disminución concomitante de la
función renal con IFG <60 ml/min/1.73 m2 aumenta significativamente el
riesgo de mortalidad. Esto justifica la preocupación que ha surgido con
respecto a la capacidad de los médicos no solo para prevenir y manejar estas
condiciones difíciles, sino también frente a las enormes demandas de recursos
económicos y derechos de los trabajadores de la salud.
Es importante entender que el manejo de las enfermedades
cardiovasculares y los factores de riesgo pueden ser una influencia
beneficiosa o perjudicial para la función renal y la progresión de la lesión
renal. La anticipación y la adaptación de estas influencias pueden ayudar a
optimizar la función tanto del corazón como de los riñones y mejorar los
resultados.
Clasificación de los síndromes
cardiorrenales
La tríada de disminución concomitante de la función renal, la
insuficiencia cardíaca congestiva resistente al tratamiento (es decir, la
resistencia a los diuréticos), y el empeoramiento de la función renal durante
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ha sido habitualmente denominada
síndrome cardiorrenal (SCR). Sin embargo, habitualmente ha surgido la
necesidad de una definición más precisa y se ha establecido una nueva
clasificación con el fin de estimular el reconocimiento y la comprensión más
profundos de los mecanismos subyacentes de los síndromes. Es de esperar que
esta clasificación conduzca a nuevas estrategias para el manejo clínico y
terapéutico.
Un trabajo reciente basado en la comunidad del panel de la
International Acute Dialysis Quality Initiative dio lugar a una declaración
de consenso global sobre los SCR, su clasificación, epidemiología, prevención
y manejo como así el uso de biomarcadores.
Manifestaciones clínicas y
fisiopatología
SIndrome cardiorrenal agudo
El caso clínico común de un SCR (tipo 1) es el de un paciente
internado por ICA que experimenta el empeoramiento de la función renal
durante la hospitalización. El diagnóstico de deterioro de la función renal o
de lesión renal aguda se basa en el aumento agudo de la creatininemia y/o la
presencia de oliguria. La ICA se puede caracterizar por el empeoramiento
agudo de los síntomas y los signos de la insuficiencia cardíaca (disnea,
estertores pulmonares, congestión pulmonar en la radiografía de tórax, aumento
de la presión venosa yugular y edema periférico). Sin embargo. La ICA es una
enfermedad muy heterogénea con diferentes presentaciones clínicas y múltiples
factores precipitantes. Muchos pacientes con ICA conservan la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, y en aproximadamente un tercio, la ICA se
precipita por un síndrome coronario agudo. Las alteraciones hemodinámicas son
muy variables, y van desde el edema agudo de pulmón con hipertensión
hasta una sobrecarga grave de líquidos periféricos con shock cardiogénico e
hipotensión.
A pesar de que la hipotensión y la disminución del gasto cardíaco (con activación de los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) han sido las explicaciones tradicionales para el proceso fisiopatológico que subyace al empeoramiento de la función renal en este contexto, la evidencia reciente ha implicado al aumento de la presión venosa y de la presión intrabdominal que lleva a la congestión venosa renal y contribuye de manera igual y tal vez más importante al deterioro de la función renal. Los niveles aumentados de citocinas circulantes debido a las lesiones cardíacas también alcanzan los riñones y podrán participar en el proceso de la lesión renal aguda. La vasoconstricción renal persistente del túbulo glomerular y varias sustancias vasoactivas (adenosina y endotelina) como así la menor capacidad de respuesta renal al péptido natriurético y el deterioro de la autorregulación del IFG pueden representar un papel en el proceso, sobre todo en el entorno del bloqueo del SRAA). La aparición de la resistencia al diurético es multifactorial e incluye la disminución del aporte de solutos a los túmulos, causada por la disminución del flujo sanguíneo renal, del IFG, la hipoalbuminemia y, el fenómeno del diurético "frenado", causado por la mayor reabsorción de sodio y la hipertrofia del tubular distal.
Síndrome cardiorrenal crónico
La disminución de la función renal en pacientes con insuficiencia
cardíaca es muy común, y la disfunción cardíaca influye negativamente a largo
plazo sobre la función renal (SCR tipo 2). La prevalencia de un IFG <60
ml/min/1.73 m2 (estadio ≥3 de la enfermedad renal crónica) está excesivamente
representada en la insuficiencia cardíaca crónica y puede alcanzar al 30-40%.
Sin embargo, en los pacientes hospitalizados por ICA, la prevalencia de un
IFG <60 ml/min/1.73 m2 en el momento de la admisión llega al 70% de
probabilidad, lo que refleja una combinación de pacientes con enfermedad
renal crónica y lesión renal aguda superpuestas.
En un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, las manifestaciones
clínicas frecuentes son el aumento de la presión arterial, el empeoramiento
gradual de la función renal con mayor susceptibilidad a las complicaciones
terapéuticas (empeoramiento del IFG y trastornos electrolíticos), y la
resistencia a los diuréticos con edema periférico. La disminución de la
función renal parece ser uno de los predictores más poderosos de mal
pronóstico de la insuficiencia cardiaca. En la patogénesis de los SCR
crónicos se han propuesto varios mecanismos: la sobreactivación crónica del
SRAA y del sistema nervioso simpático, y niveles más elevados de sustancias
inflamatorias y marcadores de estrés cardíaco, tanto en la circulación como
en los órganos blanco. La regulación hacia arriba a largo plazo de la
endotelina 1 seguida del fortalecimiento de la acción del factor de
crecimiento transformdor ß y del factor nuclear kB pueden causar la
iniciación y la progresión de la fibrosis renal y la glomerulosclerosis.
Manejo
Muchos tratamientos usados durante décadas para la ICA no han sido
evaluados por estudios aleatorizados y controlados. El tratamiento incluye el
uso cauteloso y combinado de medicamentos o intervenciones para aliviar los
síntomas de la congestión y/o la isquemia; el manejo estricto de los líquidos
en función del estado hemodinámico y circulatorio y el seguimiento de la
respuesta clínica al tratamiento. En casos más graves se puede considerar el
monitoreo hemodinámico, aunque la introducción de catéteres en la arteria pulmonar
no ha mejorado el resultado clínico o renal. El objetivo más importante del
tratamiento del SCR tipo 2 es el bloqueo del sistema nervioso simpático y
SRAA, siempre que sea posible. Para lograrlo, las estrategias terapéuticas
suelen requerir múltiples regímenes medicamentosos, con un estrecho
seguimiento de los posibles efectos secundarios y el ajuste periódico de la
dosis. Los tratamientos para los SCR tipo 1 o 2 no están destinados a ser
mutuamente excluyentes ya que los pacientes suelen oscilar entre ambas
categorías clínicas.
Tratamientos farmacológicos para el
SCR tipo 1
Diuréticos y vasodilatadores
El manejo y la prevención del SCR tipo 1 en el contexto de la ICA o
del shock cardiogénico es son gran parte empírico, porque muchos tratamientos
tradicionales para aliviar la congestión y/o los síntomas isquémicos
(diuréticos, vasodilatadores y morfina) no han sido estudiados con rigor.
Aunque las estrategias para mejorar el gasto cardíaco y la presión de
perfusión renal son importantes, las últimas pruebas de la elevación de la
presión venosa, el aumento de la presión intrabdominal y la congestión
renal aumentan la importancia de los diuréticos y de los vasodilatadores en
el manejo temprano.
Aunque los diuréticos se han sido utilizados durante décadas para
facilitar el pronto alivio de los síntomas de ICA, el manejo suele
complicarse insidiosamente por el deterioro de la función renal. En algunos
estudios, pero no en otros, las dosis elevadas de diuréticos se han asociado
a una mala evolución, aunque la gravedad de la enfermedad actúa como un
factor de confusión. El objetivo del uso de diuréticos es disminuir el
volumen de líquido extracelular a una velocidad que permita la recarga desde
el intersticio del compartimiento intravascular, teniendo en cuenta que los
diuréticos pueden agravar el desequilibrio de electrolitos, contraer el
volumen circulante efectivo y favorecer la activación neurohormonal de
respuestas desfavorables. Los diuréticos de asa, como la furosemida, son
preferibles a las tiazidas, las que suelen tener una eficacia limitada en las
etapas más avanzadas de la insuficiencia renal. Sin embargo, la dosis óptima,
la frecuencia y la vía de administración de los diuréticos de asa no han sido
bien estudiadas. Está en ejecución el estudio Diuretic Optimal Strategy
Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE-AHF) que ha sido diseñado para
examinar la utilización óptima de la furosemida en pacientes con ICA, e
incluye 300 pacientes en un diseño factorial 2 ´ 2 y compara el efecto de las
dosis elevadas y bajas de furosemida en infusión vs. bolo. Como resultados
clínicos importantes, este estudio incluirá los cambios del nivel de
creatinina sérica y de los síntomas.
La nitroglicerina es un donante de óxido nítrico que a con frecuencia
se utiliza para aliviar los síntomas y mejorar la hemodinámica de los
pacientes con ICA. En dosis más bajas produce dilatación de las vénulas y
disminuye las presiones de llenado cardíaco como así la demanda miocárdica de
oxígeno. En dosis más elevadas disminuye la poscarga y aumenta el gasto
cardíaco. Dos efectos limitantes son la inducción de hipotensión y de
tolerancia a los nitratos. Aunque no hay ensayos aleatorizados en
insuficiencia cardíaca, la experiencia clínica apoya su utilidad como una
medida nueva de la perfusión tisular a la cabecera del enfermo.
El nitroprusiato de sodio actúa a través del monofosfato de guanosina
cíclica en el músculo liso vascular y provoca una vasodilatación arterial y
venosa significativa. Al igual que con la nitroglicerina, su uso suele reservarse
para los pacientes con presión arterial normal o aumentada, signos de aumento
de la precarga, la poscarga y congestión de las venas pulmonares.
Durante mucho tiempo, el nitroprusiato ha sido considerado potencialmente
peligroso para los pacientes con función renal disminuida debido a la
acumulación de tiocianato. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado de ICA se
asoció con mejores resultados y estabilidad de la función renal; el estudio
incluyó pacientes con diferentes grados de disminución de la función renal y
a algunos con hipotensión manifiesta.
La nesiritida, una forma recombinante del péptido natriurético B
humano, administrada en la ICA, disminuye la precarga, la poscarga y la
resistencia vascular pulmonar; aumenta el gasto cardíaco y provoca una
diuresis eficaz y el rápido alivio de la disnea. No obstante, en estudios
sobre seguridad y efectos renales de la nesiritida se han obtenido resultados
mixtos. Un metaanálisis de ensayos doble ciego controlados informó que la
nesiritida no evitó el SCR tipo 1 en el grupo tratado y aumentó el riesgo de
empeoramiento de la función renal como así la mortalidad. Sin embargo, en
otro ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de pacientes
con ICA pre-existente no se observó disminución de la función renal. Hasta el
momento, no hay una respuesta concluyente sobre la utilización segura de de
la nesiritida. Pero, con el fin de establecer cuál es su papel se está
llevando a cabo un importante estudio multicéntrico de 7.000 pacientes, el
Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart
Failure (ASCEND-HF), sobre la eficacia clínica de la nesiritida en la
insuficiencia cardíaca descompensada.
Inotrópicos
Cuando la función renal está en peligro de quedar anulada por la
isquemia miocárdica aguda con un gasto bajo y procesos inflamatorios que
surgen por la activación de las citocinas, se deben hacer todos los esfuerzos
posibles para limitar el daño miocárdico hipóxico, con el fin de preservar el
aporte de oxígeno a los órganos y frenar la aparición de la cascada
inflamatoria. En casos extremos de gasto cardíaco bajo, pueden ser necesarios
los fármacos inotrópicos positivos, como la dobutamina o los inhibidores de
la fosfodiesterasa, aunque su uso puede acelerar algunos de los mecanismos
fisiopatológicos, aumentar las lesiones miocárdicas y las arritmias y,
potencialmente, empeorar los resultados. Cuffe et al. informaron los
resultados de un ensayo prospectivo y aleatorizado de milrinona, el
OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for
Exacerbations of Chronic Heart Failure), en pacientes con ICA que mostró una
incidencia mayor de hipotensión, más arritmias, ningún beneficio sobre la
mortalidad o las hospitalizaciones, mientras que el análisis post hoc mostró
que la milrinona puede aumentar la mortalidad en los pacientes con
miocardiopatía grave. No se infirmaron los efectos de este tratamiento sobre
la función renal.
El levosimendan, un inhibidor de la fosfodiesterasa con actividad
lusitrópico (sensibilizador de calcio), mejora la hemodinamia y la perfusión
renal; como sse comprobó en un ensayo aleatorizado pequeño, en el que mejoró
un 45,5% el IFGe a las 72 horas vs. 0,1% logrado por la dobutamina. Este
resultado no fue confirmado en un estudio más grande, el SURVIVE (Survival of
Patients With Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support),
y aunque en la guía de la European Society of Cardiology, el levosimendan
está indicado para el manejo de la insuficiencia cardíaca, el fármaco todavía
no está disponible en Norteamérica y aún no se ha establecido cuál es su
papel preciso en el tratamiento o la prevención del SCR.
Otros regímenes farmacológicos
Se han hecho ensayos preclínicos y clínicos de tratamientos nuevos que
prometen prevenir la morbilidad (incluyendo el SCR tipo 1) y la mortalidad en
pacientes con ICA. Sin embargo, ensayos aleatorizados posteriores no han
podido demostrar un beneficio de los antagonistas de los receptores de
endotelina, adenosina y vasopresina.
Tratamientos farmacológicos para el
síndrome cardiorrenal tipo 2
Bloqueantes del SRAA
El bloqueo del SRAA es una parte fundamental del manejo de los
pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, generalmente los estudios
en insuficiencia cardíaca congestiva han excluido a los pacientes con función
renal muy disminuida o eliminado del estudio a los pacientes que sufrieron
cambios en la función renal durante los períodos de acción del bloqueo del
SRAA. No obstante, los análisis retrospectivos han hallado que se incluyó una
proporción importante de pacientes con función renal disminuida (clearance de
creatinina o IFG <60 ml/min/1.73 m2). Sobre la base de estos estudios, los
efectos del bloqueo del SRAA en pacientes con insuficiencia cardíaca han sido
igualmente beneficiosos en personas con y sin ERC.
Un problema particularmente conflictivo en el manejo clínico de los SCR tipos 1 y 2 se produce cuando los medicamentos que interfieren con el SRAA provocan perturbaciones importantes de la función renal o de la potasemia. Sin embargo, hay evidencia de efectos renoprotectores de los IECA o de los bloqueantes de los receptores de angiotensina, incluso con mucha disminución de la función renal. En una revisión sistemática de 12 estudios controlados y aleatorizados se comprobó que la creatininemia puede aumentar hasta un 30% cuando el paciente se estabiliza al cabo de 2 meses, con mejoría a largo plazo y preservación de la función renal, aunque los estudios revisados fueron de pacientes con enfermedades primarias del riñón y no con insuficiencia cardíaca y el aumento de la creatininemia fue de 10-35%, dependiendo de la población estudiado, pero se hace notar que las tasas de interrupción debido a la elevación de la creatinina sérica han sido muy variables. Por lo general, se ha recomendado que los IECA y los bloqueantes del los receptores de angiotensina pueden usarse con precaución siempre que la creatininemia no siga aumentando más allá del 30% y la potasemia se mantenga constante <5.0 mEq/L. Para los pacientes con hipovolemia o resistencia vascular sistémica baja puede ser necesario anular o retrasar el bloqueo del SRAA para mantener el IFG. Por otra parte, tanto los diuréticos como la edad avanzada representan factores de riesgo significativos para el deterioro de la función renal en relación la inhibición del SRAA.
Bloqueantes de la aldosterona
Los fármacos como la espironolactona y la eplerenona han mejorado la
morbilidad y la mortalidad en los pacientes con una fracción de eyección del
ventrículo izquierdo <35% a pesar de los tratamientos convencionales o con
una fracción de eyección <40% después de un infarto agudo de miocardio. No
obstante, han surgido preocupaciones acerca del bloqueo de la aldosterona
combinado con IECA en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca,
ya que desde la publicación del estudio RALES (Randomized Aldactone
Evaluation Study), la indicación de espironolactona y las tasas de
hospitalizaciones y mortalidad relacionadas con la hiperpotasemia han
aumentado considerablemente, y se estima que en Estados Unidos provoca un
exceso de hospitalizaciones anuales de aproximadamente 37.000 con 4.200
muertes al año, lo que podría estar relacionado con su administración. La
selección correcta de los pacientes, incluyendo los que tienen disminución de
la fracción de eyección ventricular y excluyendo a aquellos con ERC moderada
(creatininemia ≥ 2,5 mg/dl o hiperpotasemia >5,0 mEq/L), que fueron los
criterios de exclusión establecidos en el RALES, podría reducir el riesgo de
hiperpotasemia potencialmente mortal.
Bloquenates ß
El tratamiento con bloqueantes ß tiene un papel importante en la
inhibición del sistema nervioso simpático en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva y/o cardiopatía isquémica, y su uso generalmente es
considerado neutral para la función renal. Ciertos bloqueantes ß pueden estar
relativamente contraindicados debido a la alteración de la farmacocinética, y
en general, no se recomiendan en el SCR de tipo 1 hasta que se el paciente se
haya estabilizado hemodinámicamente. Los bloqueantes ß generan una
preocupación particular pues se excretan por el riñón, como el atenolol, el
nadolol o el sotalol, y es prudente evitarlos en los pacientes con SCR y
diabetes tipo 2 con una disminución más significativa de la función renal.
Estas consideraciones no deben impedir más adelante, en la fase más estable
de la insuficiencia cardíaca, la administración lenta, cautelosa y titulada
de los bloqueantes ß. Por otra parte, estos fármacos pueden ser utilizados
para tratar la isquemia miocárdica y disminuir la frecuencia cardiaca en la
fibrilación auricular de alta frecuencia, en presencia de insuficiencia
cardíaca; el metoprolol también tiene un perfil farmacocinético seguro en los
pacientes con ERC. Asimismo, el carvedilol, un bloqueante ß con efecto
bloqueante a1 ha tenido efectos favorables en algunos subgrupos con
enfermedad cardíaca y renal y por lo tanto brinda un beneficioso superior al
de las formulaciones con bloqueantes ß más antiguas.
Tratamiento antitrombótico
Otros agentes utilizados en el manejo de la insuficiencia cardiaca
congestiva, especialmente la secundaria a la cardiopatía isquémica, son los
antiagregantes plaquetarios, los que podrían agravar el SCR tipo 2. Aunque la
aspirina potencialmente puede interferir con el IFG a través de su acción sobre
la ciclooxigenasa y las prostaglandinas renales, en dosis bajas ha sido
considerada segura en pacientes con enfermedad renal. Esto fue confirmado en
el primer estudio Heart and Renal Protection del Reino Unido, que
demostró que la administración diaria de aspirina en dosis baja (100 mg) no
provocó una disminución importante del IFG ni aumentó el riesgo de necesidad
de tratamiento de reemplazo renal. Tampoco aumentó el riesgo de sangrado
mayor, aunque estos pacientes tuvieron mayor riesgo de sangrado menor.
El clopidogrel fue estudiado como una intervención en el estudio CURE
(Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), en el cual se
muestra el efecto beneficioso del agregado de clopidogrel al tratamiento con
aspirina de los pacientes con síndrome coronario agudo y diferentes grados de
disminución de la función renal. En contraste, un estudio comparativo de
clopidogrel con placebo a largo plazo después de una intervención percutánea
electiva (estudio CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During
Observation]) halló que los participantes con leve a moderada ERC no
obtuvieron ningún beneficio del tratamiento con clopidogrel, comparado con
los pacientes con función renal normal. Por lo tanto, la eficacia del
clopidogrel en pacientes con disminución de la función renal es incierta y se
requiere más confirmación.
Otros agentes antitrombóticos como la heparina de bajo peso molecular,
particularmente en el síndrome coronario agudo, pueden ir asociados con
episodios de hemorragia mayor y la necesidad de ajustar la dosis o a la
sustitución por heparina no fraccionada, teniendo en cuenta la disminución de
la función renal.
Manejo de la anemia
La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia con anemia, cuyas
secuelas pueden agravar la insuficiencia cardiaca y la función renal, una
espiral de progresión de la enfermedad no deseada con empeoramiento de los
síntomas. Por otra parte, la activación de los receptores cardíacos puede
actuar como protección de la apoptosis, la fibrosis y la inflamación, lo que
justifica el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en los
pacientes insuficiencia cardíaca. En consonancia con tales datos experimentales,
estudios clínicos preliminares muestran que la administración de AEE a
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica,
anemia y SCR tipo 2 mejora la función cardíaca, disminuye el tamaño
ventricular izquierdo y el nivel del péptido natriurético tipo B. Sin
embargo, un ensayo reciente aleatorizado en pacientes con síntomas de
insuficiencia cardíaca no mostró una mejoría de los síntomas, la calidad de
vida, la duración del ejercicio u otro tipo de parámetros clínicos.
A pesar del aparente beneficio del tratamiento de la anemia en
pacientes con enfermedad renal crónica observado en estudios de AEE, los
resultados decepcionantes de los estudios CORO (Correction of Hemoglobin and
Outcomes in Renal Insufficiency), CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by
Early Anemia TreatmentWith Epoetin Beta) y TREAT (Trial to Reduce
Cardiovascular Events With Aranesp Therapy) como así un estudio previo en
pacientes en diálisis con enfermedad cardíaca conocida han requerido una
nueva valoración del nivel de hemoglobina objetivo en pacientes con ERC. En
especial, se han planteado dudas sobre la seguridad de elevar los niveles de
hemoglobina considerados “normales", y los ensayos clínicos en curso
están obligados a establecer si los AEE representan un papel en el manejo de
la insuficiencia cardíaca congestiva y el SCR tipo 2.
Teniendo en cuenta las preocupaciones acerca de los AEE, cada vez hay
más interés en el uso del hierro parenteral para corregir la anemia en los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos estudios han
mostrado el mejoramiento de parámetros tales como los síntomas de la
insuficiencia cardíaca, la utilización de oxígeno durante el ejercicio, y la
fracción de eyección ventricular izquierda, como así los niveles del péptido
natriurético tipo B y la función renal. En un ensayo controlado y
aleatorizado, el FERRIC-HF (Ferric Iron Sucrose in Heart Failure), clinical),
los resultados mejoraron poco en los grupo de diferencia al cambiar los
niveles de la hemoglobina, lo que sugiere que los efectos del hierro pueden
ser intracelulares, independiente de sus efectos sobre el nivel de
hemoglobina. En El FAIR-HF (Ferinject Assessment in PatientsWith Iron
Deficiency and Chronic Heart Failure), 459 pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva y deficiencia de hierro con o sin anemia fueron asignados al
azar al tratamiento con carboximaltosa férrica o placebo, y el grupo de
tratamiento activo experimentó una mejoría de los síntomas de insuficiencia
cardíaca según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), la
Prueba de Evaluación Global (Patient Global Assessment,), el test de la
caminata de 6 minutos, y la calidad de vida durante las 24 semanas del
estudio. Se destaca que en el SCR tipo 2, el grupo carboximaltosa-férrica
tenía un IFG superior a la conclusión del estudio, ajustado por las
diferencias iniciales, de 3,8 ml/min/1,73 m2.
Estatinas
El uso de la coenzima 3-hidroxi-3-metilglutaril A reductasa o estatina
se ha convertido en una parte integral de la prevención primaria y secundaria
de los daños cardíacos en todos los pacientes en riesgo de enfermedad
cardiaca. Sin embargo, dos ensayos de alto perfil con resultados negativos en
pacientes en diálisis tratados con atorvastatina o rosuvastatina han
cuestionado que las estatinas son beneficiosas en pacientes con diversos
grados de función renal disminuida. En un metaanálisis reciente, Strippoli et
al. hallaron que las estatinas provocaron una disminución significativa de
los puntos finales cardiovasculares en los pacientes con ERC, aunque la
mortalidad por cualquier causa no mejoró.
Curiosamente, dicen los autores, un pequeño número de trabajos que
estudiaron la nefroprotección comprobaron que la proteinuria mejoró algo,
0,73 g/día, sin una mejoría significativa del IFG. Es importante destacar que
las estatinas no parecen ir acompañadas de mayores tasas de eventos adversos
en pacientes con enfermedad renal.
Terapias no farmacológicas
Ventilación con presión positiva no
invasiva
En estudios pequeños para mejorar la oxigenación y el intercambio de
gases y aumentar la presión intratorácica, se aplicaron métodos no invasivos
de ventilación, como la ventilación con presión positiva continua o no
invasiva intermitente, lo que mejoró el gasto cardíaco y la sensación de disnea
en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En un ensayo aleatorizado de más
de 1.000 pacientes con edema agudo pulmón cardiogénico estos tratamientos
fueron utilizados durante un n mínimo de 2 horas y se compararon con la
oxigenoterapia estándar. Aunque los pacientes recibieron por vía aérea
ventilación positiva continua o intermitente no invasiva, tuvieron
disminuciones más marcadas de la disnea, la frecuencia cardíaca y la
acidosis, mostrando al mismo tiempo hipercapnia, comparados con los pacientes
que solo recibieron oxígeno suplementario; no hubo diferencias en la
mortalidad a los 7y 30 días o en las tasas de intubación o de internación en
la unidad de terapia intensiva. No se observaron diferencias importantes
entre los dos modos de ventilación no invasiva.
Ultrafiltración y/o terapia de
reemplazo renal
Cuando el equilibrio de los líquidos y los síntomas congestivos se
hacen cada vez más difíciles de manejar con los tratamientos médicos
convencionales, para disminuir la sobrecarga excesiva de líquidos se ha
utilizado la ultrafiltración intermitente (aislada) o la hemo(dia)filtración,
en el caso de una disminución importante de la función renal, y también para
corregir el desequilibrio electrolítico y el estado ácido-base. En el estudio
RAPIDCHF (Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated
Congestive Heart Failure: Ayuda para Pacientes con Sobrecarga Aguda de
Líquido con Insuficiencia Cardiaca Congestiva Descompensada), 20 pacientes
con ICA fueron tratados con ultrafiltración y se compararon con 20 pacientes
tratados en forma habitual. El grupo con ultrafiltración tuvo un balance
negativo de líquido de 4,65 L vs. 2,84 L en las primeras 24 horas, con una
notable mejoría de los síntomas de insuficiencia cardíaca, 81,3% vs. 43,8% a
las 48 horas; en cambio, no hubo ninguna diferencia en la creatininemia. Los
investigadores del estudio UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous
Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart
Failure: Ultrafiltración vs. Diuréticos para Pacientes Hospitalizados por
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Aguda Descompensada) examinaron esta
estrategia en 100 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
hipervolémica y los compararon con 100 pacientes tratados clásicamente. La
pérdida de peso fue mayor en el grupo de ultrafiltración (5,0 kg vs. 3,1 kg).
También comprobaron menor necesidad de fármacos vasoactivos, 3,1% vs. 12,0%,
con menos rehospitalizaciones y visitas a la sala de urgencias del grupo de
ultrafiltración, pero no hubo diferencias en la mortalidad. La pérdida de
peso mejora los síntomas pero no a expensas de la función renal porque una
proporción similar experimentó empeoramiento de la función renal, 26,5% vs.
20,3% a las 48 horas. El estudio CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in
Acute Decompensated Heart Failure: Estudio de de Rescate Cardiorrenal en la
Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada) se está llevando a cabo
actualmente para definir mejor el uso de esta terapia en pacientes con ICA y
SCR agudo/deterioro de la función renal. El desarrollo de un
dispositivo sencillo para ser utilizado en la cama del paciente podría
proporcionar una alternativa a la medicación y permitiría contar con una
aplicación clínica más amplia de la ultrafiltración en los caos resistentes
de las enfermedades crónicas con SCR y sobrecarga de líquidos.
Resincronización cardíaca y terapias
aumentativas
En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave con síntomas
discapacitantes, se puede considerar la terapia de resincronización cardiaca
implantando un dispositivo que sincronice la contracción de ambos
ventrículos. Curiosamente, en el estudio MIRACLE (Multicenter Insync
Randomized Clinical Evaluation) de pacientes con cardiopatía clase III-IV de
la NYHA, esta terapia mejora no solo la función ventricular izquierda sino
también el IFGe en pacientes con ERC moderada.
Cuando los pacientes con ICA o shock cardiogénico y SCR agudo continúan deteriorándose a pesar del tratamiento médico máximo, algunos pacientes seleccionados pueden requerir procedimientos más invasivos, como la pulsación intraaórtica con balón, los dispositivos de asistencia ventricular o corazón artificial, como un intermedio a la recuperación de la función cardiaca o el trasplante, mejorando la perfusión y la función renal.
Conclusiones y recomendaciones
Los diferentes subtipos de SCR son un desafío particular porque
las terapias dirigidas a un órgano pueden tener efectos beneficiosos o
perjudiciales para el otro. Es necesario comprender mejor las vías
bidireccionales por las que las funciones del corazón y los riñones se
influyen entre sí, para adaptar el tratamiento a la situación. Es claro que
el deterioro de la función renal influye en la toma de decisiones
terapéuticas. Por ejemplo, la proporción de individuos con insuficiencia
renal crónica que reciben una modificación adecuada de los factores de riesgo
y/o estrategias de intervención es más baja que en la población general, un
concepto llamado "nihilismo terapéutico". Muchos estudios han
demostrado que estas opciones terapéuticas están muy influenciadas por la
función renal. En los pacientes en la fase terminal de su ECR que se
encuentran en riesgo extremo de eventos cardiovasculares, < 50% está
tratado con una combinación de aspirina, bloqueantes ß, IECA y estatinas.
Los autores expresan que es cierto que la mayoría de los ensayos
clínicos realizados en esta área han excluido sistemáticamente a los
pacientes con ERC importante (estadio ≥3), por lo que muchas de las
recomendaciones están basadas en la opinión en lugar de guiarse por la
evidencia de ensayos aleatorizados a gran escala. Para ofrecer el mejor
tratamiento a los pacientes con los distintos tipos de SCR se requieren
cuidados muy complejos que exigen un enfoque multidisciplinario, el cual
combina la experiencia de la cardiología, la nefrología y la terapia
intensiva. Por otra parte, contando con una definición por consenso del tipo
de SCR, los médicos pueden prescribir tratamientos e intervenciones sobre una
base fisiopatológica. Llegar a una definición por consenso permitirá el
desarrollo de ensayos controlados de intervenciones destinadas a mejorar la
morbilidad y la mortalidad en estas condiciones cada vez más comunes e
informar mejor el tratamiento clínico.
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