HTA EN PACIENTES CON ACV

En promedio se produce un ACV por minuto y una muerte con ACV cada 3.4 minutos.

Parte 1

El ACV es una patología frecuente. En promedio se produce un ACV por minuto y una muerte con ACV cada 3.4 minutos.

Además tiene una dependencia muy alta:

- 25 a 40% generan discapacidad
- 30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años de seguimiento

La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de 40% a los 5 años.

Por lo tanto, estamos frente a una patología que tiene una alta mortalidad, alta incidencia y alta recurrencia; es decir, es muy grave.

Las últimas estadísticas norteamericanas informan que:

- 71 millones de norteamericanos tienen por lo menos 1 o más enfermedades cardiovasculares
- 32% de la población tiene HTA
- 7 millones tienen IAM
- 6 millones angina de pecho
- 5.5 millones stroke (ACV)
- 5 millones IC

 Al año en los Estados Unidos 700.000 personas sufren esta enfermedad, de los cuales 200.000 corresponden a recurrencias de un ACV anterior.

El gasto anual en salud por esta patología se calcula en 59 billones de dólares; es decir, es altamente costosa para la sociedad.

Podemos clasificar a los ACV en isquémicos o hemorrágicos.

Según la literatura entre un 80 y 85% de los ACV son isquémicos y entre un 15 y 20% hemorrágicos, pero en la Argentina tenemos una incidencia mayor de este último tipo de ACV. Según las estadísticas acá la incidencia es de un 35% y en la clínica a la que pertenezco esta cifra varía entre un 35 y 50%.

ACV isquémico:

Entre las causas del ACV isquémico, que es el más frecuente, encontramos:

- Lacunar: de pequeñas arterias, que está íntimamente relacionada con la HTA (recuerden que la HTA es la primera causa de ACV y de hecho produce más este tipo de patología que IAM)

- Aterotrombótico: directamente relacionado con la ateroesclerosis.

- Cardioembólico.

- Criptogenética: que es ese 25% en el que no encontramos causas.

- De causas infrecuentes: como es el caso de las disecciones carotídeas.

En cuanto a la fisiopatología, sabemos que en el ACV isquémico se produce una oclusión trombótica, impidiendo la llegada de sangre a determinado territorio del cerebro. Por este motivo el flujo sanguíneo cae a valores menores a 10 ml/100 gr/minuto y por lo tanto ese tejido va a morir, se va a infartar. Tengamos en cuenta que lo normal es más 50 ml/100 gr/minuto. 

Hay una zona importante en este proceso, que es la de penumbra, que se mantiene viva (aunque generalmente no es útil) y con las funciones metabólicas adecuadas, con un flujo sanguíneo cerebral de alrededor de 10 gr/100 ml/minuto. Frente a este problema lo que nosotros deberíamos hacer es una reperfusión si está dentro de la ventana de 3 hrs. para trombolíticos.

Nosotros desde hace 3 años tenemos una unidad de stroke y nos dedicamos al tratamiento en agudo de pacientes con infarto cerebral y utilizamos el alteplase para este tipo de patología.

Si el paciente está fuera de ventana o no podemos hacerle trombolíticos porque tiene contraindicaciones, tenemos que cuidar mucho el área de penumbra, porque si no lo hacemos se va a extender y va aumentar el área infartada.

¿Cómo cuidar el área de penumbra?

Lo hacemos con medidas generales de cuidado específico de la HTA, hiper e hipoglucemia, hipertermia, etc.
Con respecto a la neuroprotección, no hay evidencias hasta el día de hoy que demuestren que los neuroprotectores sean beneficiosos para el infarto cerebral, pero se siguen haciendo estudios al respecto.

Dentro de los estudios más específicos para encontrar esa zona infartada tenemos la resonancia de difusión y perfusión, que siempre se ve acompañada de la zona de penumbra.

Recuerden que hay que ser muy cuidadosos con esa área de penumbra, especialmente en las primeras 24 horas, porque se puede extender el área infartada.

¿Qué hacemos nosotros con un paciente con ACV?

Tenemos varias etapas:

- Prevención primaria, que es fundamental

- Prevención secundaria, que aún es más importante ya que un 40% de los pacientes tienen recurrencias luego de un ACV (por eso hay que prestar mucha atención al manejo de la diabetes, el colesterol, el tabaquismo, el sedentarismo y de la anticoagulación cuando está indicada)

- Tratamiento en fase aguda.

- Rehabilitación, que es fundamental para la reinserción del paciente en la sociedad.

Con respecto al tratamiento en fase aguda, siempre hay que pensar si el paciente está dentro del período de ventana y en ese caso usar trombolíticos, ya que es la única droga hasta el momento que ha demostrado beneficio en pacientes con infarto cerebral.

También tenemos que pensar en el manejo de la HTA, de la hipotensión, la glucemia, la hipertermia.

Todo esto lo podemos brindar en una unidad de accidente cerebrovascular, en una unidad de stroke.

El mejor tratamiento que hay para el infarto cerebral, que es el alteplase, disminuye la discapacidad en 30-50%, pero no disminuye la mortalidad. En cambio, una unidad de stroke sí la disminuye en un 40%.

¿Por qué?

Porque el paciente muere, sobre todo en las primeras semanas, principalmente por las broncoaspiraciones de las neumonías. El problema infeccioso es la primera causa de mortalidad en las primeras dos semanas después de un ACV.

¿Cuál debe ser la conducta frente a un ACV?

Hoy sabemos que el accidente cerebrovascular es una emergencia y por lo tanto debemos actuar rápidamente.
Ese paciente debe ser internado en terapia intensiva o en la unidad stroke, porque la ventana terapéutica es muy breve (con trombolíticos cuando se hacen de forma endovenosa hasta 3 horas).

Para el manejo de la presión arterial y de la hipo e hiperglucemia el tiempo se extiende más, porque la penumbra isquémica puede durar hasta 24 horas de acuerdo a algunos estudios.

El tiempo es el factor más importante, especialmente las primeras horas. Nosotros, por ejemplo, a partir de los 30 minutos del momento en que llega el paciente a la guardia ya estamos haciendo al alteplase.
La evaluación neurológica y de los funciones vitales son paralelas, sobretodo si amenazan la vida.

En la unidad de stroke lo que hacemos es: si en la guardia vemos que el paciente tiene riesgo de vida, inmediatamente lo derivamos a terapia intensiva; y si no hay riesgo de vida le hacemos una tomografía, luego de la cual va a la unidad de stroke.

Por todo esto es muy importante desarrollar programas de stroke, porque “el tiempo es cerebro”. Por eso uno tiene que actuar en la etapa prehospitalaria y hospitalaria. Uno tiene que saber manejar el sistema de ambulancias, porque cuanto más rápido trasladen al paciente es mejor.

Además tiene que saber que en la etapa prehospitalaria no hay que tratar la HTA, sino derivarlo a un centro especializado que tenga unidad de stroke, o que por lo menos se maneje con protocolos de atención de pacientes con accidente cerebrovascular.

Una vez que está en la etapa hospitalaria se debe contar con: departamento de emergencia, unidad de stroke y team de stroke, que son los médicos encargados de manejar esta patología (en general un equipo multidisciplinario). Lo primero que ellos deben hacer es la tomografía axial computada para determinar si se trata de un paciente isquémico o hemorrágico.

Además deben evaluar cuándo se inició y como dije anteriormente, si se trata de un isquémico y está dentro de la ventana terapéutica podemos hacen trombolíticos con alteplase.

Si es un hemorrágico probablemente en un futuro se pueda hacer Factor VII, aunque aún los resultados no son buenos.

Todavía nos se han publicado los resultados del estudio donde se está usando Factor VII en pacientes con hemorragia cerebral, pero parece ser que los resultados no están siendo positivos.

En un estudio donde se evaluó la eficacia de alteplase en pacientes infarto cerebral, demostró disminución de la discapacidad a tres meses. Por eso siempre hay que pensar en esta posibilidad

Para hablar de HTA uno tiene que tener una idea básica sobre las curvas de autorregulación cerebral.

Cuando nos referimos a flujo cerebral sabemos que éste se mantiene dentro de presiones arteriales medias que varían entre 50 y 150 mmHg.

Pero este flujo depende de la presión de perfusión cerebral y de la resistencia vascular cerebral. El gran problema es que en el ACV la resistencia vascular cerebral está alterada y por lo tanto la resistencia vascular cerebral no es útil en este tipo de pacientes.

Por otro lado, la presión de perfusión cerebral va a depender de la presión arterial media menos la presión venosa, pero esta última no tiene importancia a nivel cerebral.

Por eso podemos decir que el flujo cerebral va a depender directamente de la presión arterial media, ya que la resistencia vascular cerebral está alterada.

¿Qué ocurre en los pacientes con HTA?

En los hipertensos la curva está desplazada y esto hace que la tolerancia que tenga al descenso de la presión arterial esté muy afectada. Por eso los hipertensos tienen una mala tolerancia al descenso de la presión arterial.
Entonces, hay que tener mucho cuidado en cómo descender la presión arterial y si usar o no drogas antihipertensivas en este tipo de pacientes.

En 1997 se publicó el estudio ITS, que evaluó heparina y aspirina en 18.000 pacientes con infarto cerebral de 48 de revolución; y en el año 2002 ellos hicieron una evaluación, para ver cómo se comportaba la presión arterial en estos pacientes con infarto cerebral.

Lo que vieron fue un aumento de la mortalidad del 18% cuando la presión arterial descendía 10 mmHg por debajo de 150 mmHg. Pero también observaron que la mortalidad aumentaba cuando la presión arterial tenía un descenso muy significativo.

Esto nos da una idea de cuáles son los valores probablemente ideales para la presión arterial en pacientes con IAM, pero no nos puede obligar a optar por una conducta en este tipo de pacientes.

¿Qué pasa cuando uno evalúa la HTA como pronóstico en aquellos pacientes que ingresan a una guardia?

Vieron que la PAD ideal, que disminuía la mortalidad, se mantenía entre 70 y 105 mmHg y la PAS ideal se mantenía entre 155 y 220 mmHg.

En este caso la mortalidad fue de un 17% a los 90 días de seguimiento y con presiones por debajo de 155 mmHg o por encima de 220 producían un aumento de la misma.

¿A quienes consideraban en el estudio ITS normotensos o hipertensos?

Para ellos la presión arterial era baja cuando la diastólica era inferior a 70 mmHg y la sistólica inferior a 155 mmHg, con una presión arterial media de 100 mmHg.
La presión normal para los que tenían ACV era más alta que la habitual, debido a que estos pacientes tienen el mecanismo de autorregulación muy alterado.

Ellos consideraban en este caso normotensos a los que tenían una PAD entre 70 y 105 mmHg, la PAS entre 155 y 200  mmHg y una media de entre 100 y 150 mmHg.

Entonces, los valores de presión arterial para ACV tienden a ser un poco más elevados que las presiones normales, por la pérdida del mecanismo de autorregulación.

En otro trabajo se evaluó la eficacia de nimodipina en pacientes hipertensos con ACV en etapa aguda (dentro de las primeras 24 hrs), en forma endovenosa, y se incluyeron dos ramas: una rama con nimodipina a dosis bajas (1 mg/h) y la otra con dosis altas (2 mg/h)

Inicialmente este estudio se planificó con 600 pacientes pero fue suspendido cuando llegaron a los 300 pacientes, porque se vio que aumentaba la mortalidad y la discapacidad.
Ellos además notaron que cuando la PAD bajaba más los índices de discapacidad y mortalidad eran mayores, demostrando nuevamente que hay que tener mucho cuidado con cómo se maneja la presión arterial en pacientes con ACV.

Es por este motivo que no se debe usar nifedipina en pacientes con ACV, ya que incluso la mayoría de los estudios han demostrado que no tiene beneficios e incluso aumenta las complicaciones.
En el 2003 se publicó el estudio ACCESS, que incluyó 342 pacientes con infarto cerebral agudo e HTA.
En él se evaluaron dos ramas: una rama placebo y otra rama con candesartan; pero solamente hicieron tratamiento placebo versus droga en la primera semana. Luego se continuó con el tratamiento con la droga en ambas ramas y se hizo un seguimiento a un año.

Si bien el número de pacientes no fue significativo se observó que no había diferencias en la presión arterial entre ambos grupos, ni siquiera en los primeros 7 días.

Tampoco hubo diferencias a los 3 meses de seguimiento que fue el punto primario de este estudio.
El punto secundario era qué encontraban al año de seguimiento y allí sí encontramos una disminución de la mortalidad en los pacientes tratados con candesartan, pero no disminuyó el número de eventos cerebrovasculares.

Estos resultados son realmente difíciles de explicar, porque solamente durante 7 días se dio candesartan versus placebo y luego todos continuaron con el fármaco.

Entonces esto no nos da pie para dar candesartan a un paciente con accidente cerebral, porque se trata de un estudio en fase II de seguridad.

PREVENCIÓN DEL ACV EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

En este artículo se analizan los motivos del poco cumplimiento de las recomendaciones y la necesidad de nuevos anticoagulantes.

Dres. De Caterina R, Hylek E.
The American Journal of Medicine, Vol 124, No 9, September 2011

Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente, que multiplica por 5 el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolia. El ACV en la FA suele ser más grave y se asocia con mayor mortalidad y discapacidad que los ACV por otras causas. Es por ello que la prevención del ACV y de la tromboembolia es parte importante del tratamiento de la FA. Los esquemas de estratificación de riesgo clasifican el riesgo de ACV según una combinación de factores. Sobre esta base se recomienda que los pacientes con FA reciban tratamiento antitrombótico, ya sea un antagonista de la vitamina K o aspirina. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones, muchos pacientes no reciben la tromboprofilaxis adecuada.

Eficacia y seguridad del tratamiento antitrombótico actual
Los resultados de varios estudios demostraron la importancia del tratamiento antitrombótico para prevenir el ACV relacionado con la FA, a saber:

- La warfarina en dosis ajustadas disminuyó el riesgo de ACV en un 64% en comparación con la ausencia de tratamiento antitrombótico.

- La aspirina sola redujo el ACV en un 22% en relación con el placebo.

- La warfarina en dosis ajustadas disminuyó el riesgo de ACV en un 38% frente a la aspirina.

-El estudio ACTIVE W señaló que la warfarina es aproximadamente un 40% más eficaz que la combinación aspirina-clopidogrel. Muchos pacientes, no obstante, reciben aspirina porque se los considera “inadecuados” para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K. En estos pacientes, según el estudio ACTIVE A, la asociación aspirina-clopidogrel redujo los episodios vasculares importantes, en especial el ACV, frente a la aspirina sola (riesgo relativo 0,72; intervalo de confianza del 95% [IC] ,0,62-0,84), pero con mayor riesgo de hemorragia grave (riesgo relativo 1,56; IC del 95%, 1,28-1,89). A pesar de su eficacia comprobada los antagonistas de la vitamina K también causan hemorragias graves. En relación con la aspirina, los antagonistas de la vitamina K se asociaron con un aumento del 70% y del 128% del riesgo relativo de hemorragia grave extracraneal e intracraneal, respectivamente. Equilibrar el riesgo de ACV y de hemorragia entre pacientes ancianos con varias enfermedades concomitantes es un verdadero desafío clínico.

Problemas con los tratamientos antitrombóticos y con los esquemas pronósticos de riesgo actuales 
Las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico en pacientes con FA se basan sobre el pronóstico de riesgo de ACV. El esquema de estratificación del riesgo más empleado es el CHADS2. Se basa sobre un sistema de puntuación centrado en 5 factores de riesgo: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad >75 años y diabetes, ( c/u recibe 1 punto) y antecedentes de ACV previo o accidente isquémico transitorio (2 puntos) .La puntuación 0 indica riesgo bajo, 1 riesgo moderado y 2 o más indica riesgo alto. Sin embargo, debido a los distintos criterios empleados por los diferentes esquemas de estratificación del riesgo, la proporción de pacientes clasificados como de riesgo bajo, moderado o alto puede oscilar entre el 7% y el 42%. Recientemente se creó una nueva versión del CHADS2 (CHA2DS2VASc) que incorpora otros factores de riesgo, como el sexo femenino, la edad de 65-74 años y la enfermedad vascular. En relación con los esquemas existentes, su valor pronóstico parece ser ligeramente mejor para el ACV y la tromboembolia.

Antagonistas de la vitamina k o aspirina para el riesgo moderado de acv 
Las recomendaciones de 2006 del American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) aconsejan un antagonista de la vitamina K o aspirina para los pacientes con puntuación CHADS2 de 1 y recomiendan evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, la capacidad para sostener la anticoagulación crónica y las preferencias de los pacientes. Esta recomendación reflejaba la preocupación por los efectos perjudiciales de los antagonistas de la vitamina K en los pacientes con bajo riesgo de ACV, pero suponía que la aspirina es más segura. Los datos recientes, sin embargo, se centran sobre los anticoagulantes para los pacientes con riesgo moderado. El estudio BAFTA aleatorizó a los participantes (mayores de 75 años) a recibir warfarina o aspirina. Se produjo ACV mortal o no mortal incapacitante o embolia arterial sistémica en el 1,8%/año para la warfarina y el 3,8%/año para la aspirina (índice de riesgo [IR] 0,48; IC del 95%, 0,28-0,80), sin diferencia en las tasa de hemorragia grave. 

En un análisis del estudio ACTIVE W, sobre los riesgos y los beneficios de los antagonistas de la vitamina K vs la combinación aspirina-clopidogrel en relación con el riesgo de ACV (puntuación CHADS2 = 1 vs CHADS2 > 1) el empleo de antagonistas de la vitamina K mostró menor riesgo neto (episodios vasculares más hemorragia importante) con los antagonistas de la vitamina K que con la aspirina más clopidogrel (2,97% vs 5,25% por año; P = 0,001). Por lo tanto, al igual que en otros dos estudios recientes, los pacientes con puntuación CHADS2 de 1 aparentemente obtienen un beneficio modesto (< 1% por año), pero significativo, con los antagonistas de la vitamina K, sin aumento de las hemorragias. Debido a esto, las recomendaciones ESC restringen las dudas entre las indicaciones para los antagonistas de la vitamina K y la aspirina sólo a pacientes con puntuación CHA2DS2VASc de 1 y, aún en este caso, prefieren los antagonistas de la vitamina K.

Subempleo de los antagonistas de la vitamina k en la práctica clínica 
A pesar de la evidencia abrumadora sobre los beneficios de los antagonistas de la vitamina K sobre el riesgo de ACV en pacientes con FA, los registros sugieren su subempleo. En el National Anticoagulation Benchmark Outcomes Report, el 86% de los pacientes reunieron los requisitos para recibir warfarina, pero sólo el 55% la recibieron. En el Euro Heart Survey sobre FA sólo el 67% de los pacientes que reunían los requisitos para recibir antagonistas de la vitamina K los recibieron. 

Algunos de los problemas asociados con el subempleo de estos medicamentos  se deben a las limitaciones intrínsecas de los mismos. Estas limitaciones son su ventana terapéutica estrecha; la notable variabilidad en la dosis-respuesta y la Influencia de factores ambientales (eg, interacciones entre fármacos y alimentos) y factores genéticos que dificultan que el paciente se mantenga dentro de la razón internacional normalizada óptima recomendada de 2,0- 3,0 y necesite constantes controles y ajustes de las dosis. También complica la situación su comienzo de acción retardado, sin alcanzar su efecto total hasta que se eliminen los factores de la coagulación que dependen de la vitamina K (F II, VII, IX, y X). Por ello a veces es necesario un anticoagulante parenteral al inicio. Los antagonistas de la vitamina K también tienen disminución lenta de su efecto, relacionada con sus largas semividas (36-42 horas para la warfarina) y el tiempo necesario para la síntesis de nuevos factores de coagulación.

Algunos factores relacionados con los médicos también influyen sobre el empleo de los antagonistas de la vitamina K, como el riesgo de hemorragias y el escaso cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes. Los médicos también son reacios a recetar antagonistas de la vitamina K a los pacientes ancianos, en especial >80 años, ya que en ellos la hipertensión, los trastornos renales y la diabetes aumentan las hemorragias cuando reciben antagonistas de la vitamina K.

Nuevos anticoagulantes orales
Los antagonistas de la vitamina K actúan sobre múltiples blancos de la cascada de la coagulación, con semivida diferente y variable. A fin de que los efectos de los fármacos sean más predecibles, los esfuerzos se centraron sobre la inhibición directa de un solo factor de la coagulación, en especial FIIa (trombina) y FXa.

Inhibidores directos de la trombina 
Etexilato de dabigatrán. El reciente estudio RE-LY, prospectivo, multicéntrico, ciego, de grupos paralelos, evaluó la eficacia y la seguridad del etexilato de dabigatrán con respecto a la warfarina en pacientes con FA y aumento de riesgo de ACV. El dabigatrán 150 mg 2 veces/día fue superior a la warfarina para el criterio de valoración de eficacia de ACV y embolia sistémica (1,11% vs 1,69% por año, P < 0,001), con tasas similares de hemorragia importante (3,11% vs 3,36% por año, P = 0,31), mientras que el dabigatrán 110 mg 2 veces por día no fue inferior a la warfarina (1,53% vs 1.69% por año, P=0,34), con tasas significativamente menores de hemorragias graves (2,71% vs 3,36% por año, P = 0,003). 

La mortalidad vascular global disminuyó con el dabigatrán. El 11,5% de los participantes asignados a cualquiera de las dosis de dabigatrán versus el 5,8% para la warfarina (P < 0,001) sufrieron dispepsia.

En la actualidad el dabigatrán es el primer anticoagulante oral que puede reemplazar a los antagonistas de la vitamina K para la prevención a largo plazo de la tromboembolia en pacientes con FA y ha sido aprobado recientemente por la US Food and Drug Administration (FDA) en dosis de 150 mg 2 veces al día.

Inhibidores directos del factor Xa por vía oral 
Rivaroxabán. El rivaroxabán ha sido evaluado en el estudio en fase III ROCKET-AF. Éste fue un estudio aleatorizado, doble ciego, doble placebo, multicéntrico para investigar la no inferioridad de rivaroxabán (20 mg/día o 15 mg/d en pacientes con disfunción renal [depuración de creatinina de 30-49 ml/min]) en relación con dosis ajustadas de warfarina en pacientes con FA no valvular con alto riesgo de ACV. El criterio principal de valoración fue la hemorragia grave. El rivaroxabán cumplió con el criterio de no inferioridad, con tasas globales de hemorragia semejantes a las de la warfarina, pero menores para la hemorragia intracraneal. 

Apixaban. ARISTOTLE es un estudio en fase III aleatorizado, doble ciego, doble placebo que investigó la no inferioridad del apixabán versus la warfarina para el criterio de valoración compuesto de ACV y embolia sistémica en aproximadamente 18000 pacientes con FA. 

El apixabán ya se ha evaluado en el estudio de fase III AVERROES, una investigación aleatorizada, doble ciego, doble placebo para evaluar la superioridad del apixabán 5 mg 2 veces al día frente a la aspirina (81-324 mg/d) para prevenir el ACV en 5600 pacientes con FA y por lo menos  otro factor de riesgo para ACV, que no se habían beneficiado con los antagonistas de la vitamina K o se los había considerado no idóneos para recibirlos. En abril de 2010, la Data and Safety Monitoring Board recomendó dar por finalizado el estudio debido al beneficio evidente a favor del apixabán. Tras 1,5 años de seguimiento, se produjeron 52 episodios de ACV o embolia sistémica en los pacientes aleatorizados a apixabán (1,6%/año) y 112 en los aleatorizados a aspirina (3,5%/año) (P < 0,0001). No hubo diferencias en las tasas de mortalidad y de hemorragias graves. 

Los resultados mostraron clara superioridad del apixabán sobre la aspirina en cuanto a eficacia, con seguridad comparable.

Edoxabán (DU-176b). ENGAGE AF-TIMI 48 es un estudio aleatorizado, doble ciego, doble placebo en pacientes con FA y alto riesgo de ACV que se encuentra en evolución.

Conclusiones
La elección del tratamiento antitrombótico para pacientes con FA depende de la clasificación apropiada del riesgo de ACV de cada paciente. Las recomendaciones más recientes aconsejan los anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K) para la mayoría de los pacientes con FA, incluso los que tienen riesgo moderado de ACV. Por otro lado, hay un subempleo evidente de los antagonistas de la vitamina K y gran necesidad de antitrombóticos más seguros y más convenientes. Los nuevos anticoagulantes orales en desarrollo, con menores interacciones con los alimentos y con otros fármacos y con farmacología predecible, no exigen controlar la coagulación sistemáticamente y pueden ser opciones igualmente o más eficaces, pero más seguras.

SIGNOS DE ENFERMEDAD DEL NERVIO ÓPTICO.

Una amplia variedad de enfermedades afectan al nervio óptico. Las características clínicas que resultan en particular sugestivas de enfermedad del nervio óptico son un defecto pupilar aferente, visión deficiente de colores y cambios de la papila óptica. 

- Es importante considerar que el nervio óptico puede ser normal, en las etapas tempranas de la enfermedad que afecta al nervio óptico retrobulbar, en particular la compresión por alguna lesión intracraneal, aun cuando se haya producido una pérdida intensa de la agudeza y campo visual. Los axones pueden ser disfuncionales, mucho antes de que se atrofien. 

- La tumefacción de la papila óptica se produce de modo predominante en enfermedades que afectan en directo a la porción anterior del nervio óptico, pero también se manifiesta con presión intracraneal aumentada y compresión del nervio óptico intraorbitario. La tumefacción de la papila óptica puede ser signo clínico fundamental, como lo es el diagnóstico de la neuropatía óptica isquémica anterior, en la cual debe estar presente la tumefacción de la papila óptica en la etapa aguda, para que se establezca el diagnóstico en base clínica. La oclusión de la vena central de la retina, hipotonía ocular e inflamación intraocular pueden producir tumefacción de la papila óptica y de ahí, la impresión errónea de enfermedad del nervio óptico.

- La atrofia óptica es una respuesta inespecífica a la lesión del nervio óptico por cualquier causa. Debido a que el nervio óptico consiste en axones de células ganglionares retinianas, la atrofia óptica puede ser consecuencia de enfermedad retiniana primaria, como retinitis pigmentosa u oclusión de la arteria central de la retina. 

ATROFIA PERIPAPILAR

En la atrofia óptica, el anillo neurorretiniano del disco que rodea a la excavación fisiológica pierde sus vasos sanguíneos y se torna blanco. En general, existe una correlación entre el grado de palidez de la papila óptica y la pérdida de agudeza visual, campo visual, visión de color y reacciones pupilares, pero la relación varía de acuerdo con la etiología subyacente. La principal excepción a esta regla es la neuropatía óptica compresiva en la cual la palidez de la papila óptica por lo general representa una manifestación tardía.

- El aumento del diámetro de la excavación de la papila del nervio óptico por lo general constituye un signo de neuropatía óptica glaucomatosa, pero puede presentarse con cualquier causa de atrofia óptica. La palidez segmental y los vasos sanguíneos retinianos atenuados con frecuencia son la consecuencia de neuropatía óptica isquémica anterior. Las neuropatías ópticas hereditarias suelen producir palidez segmental de la papila temporal bilateral, con pérdida preferencial de axones papilomaculares.

- Se producen exudados peripapilares con tumefacción de la papila óptica a causa de papilitis, neuropatía óptica isquémica o papiledema (el término “neurorretinitis” para la combinación de tumefacción de la papila óptica y exudados retinianos, incluido una estrella macular, es una denominación errónea, debido a que no hay tumefacción de la retina y los exudados son una respuesta a enfermedad anterior del nervio óptico. Esto puede producirse en tipos desmielinizantes de otra naturaleza de neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica y papiledema. El término ”neurorretinitis” se aplica de manera más razonable, cuando hay una tumefacción verdadera de la retina y el nervio óptico. 

EXUDADOS PERIPAPILARES

- Otro elemento semiológico importante es observar el latido venoso de la papila, la presencia de latido venoso descarta completamente que el paciente sea portador de un edema de papila.

- Otros signos útiles de edema previo de la papila son la gliosis y atrofia peripapilar, los pliegues coriorretinianos, así como el arrugamiento de la membrana limitante interna.

PLIEGUES CORIORRETINIANOS

GLIOSIS POSTPAPILEDEMA

- La neovascularización de la superficie del disco óptico se produce en la diabetes mellitus, la oclusión de la rama y de la vena central de la retina, la obstrucción o la insuficiencia carótida interna, la enfermedad de Takayasu y otras afecciones asociadas con la isquemia. Los nuevos vasos derivan de las arterias ciliares posteriores más que de los vasos retinianos. 

DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA CAUSADA POR LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Revisión de los criterios del National Institute on Aging y de la Alzheimer’s Association de 1984 para el diagnóstico de la demencia causada por la enfermedad de Alzheimer.

Dres. Guy M. Mc Khanna, David S. Knopmanc, Howard Chertkowd,, Bradley T. Hymanf, Clifford R. Jack, Jr. y colaboradores
Alzheimer’s & Dementia -(2011) 1–7

1. Introducción

En el otoño de 1983, el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) y la Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (ADRDA) formaron un grupo de trabajo para establecer los criterios para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer (EA). El grupo abordó temas relacionados con la historia clínica, semiología y pruebas neuropsicológicas y de laboratorio, para luego entregar un informe que fue publicado en julio de 1984. Los criterios de ese informe, comúnmente denominados criterios NINCDS-ADRDA, han sido bastante exitosos y fueron utilizados durante 25 años. Estos criterios han sido confiables para el diagnóstico presuntivo de EA, y más de una docena de estudios clínicopatológicos han tenido una sensibilidad del 81% y una especificidad del 70%. Han sido ampliamente utilizados en estudios clínicos y de investigación clínica.

Sin embargo,  en la actualidad, 27 años después, esos criterios requieren una revisión. Por lo tanto, el National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association encargaron a un grupo de trabajo la tarea de revisar los criterios de 1984 para el diagnóstico de la demencia causada por la EA (DEA).

El conocimiento que se posee de las manifestaciones clínicas y la biología de la EA ha aumentado considerablemente. Las características de los criterios originales que requirieron la revisión son las siguientes:

1. La histopatología de la EA (o sucedáneos de esta patología) puede hallarse en un amplio espectro clínico (individuos cognitivamente normales, con deterioro cognitivo leve y con demencia).En este artículo los autores utilizan el término proceso fisiopatológico de la EA para abarcar las alteraciones biológicas premortem que preceden al diagnóstico neuropatológico postmortem de EA como así su sustrato neuropatológico. La DEA se refiere al síndrome clínico que surge como consecuencia del proceso fisiopatológico de la EA.
    
2. La falta de reconocimiento de las características distintivas de otras condiciones demenciales que ocurren en una población igualmente envejecida, las cuales no eran por completo reconocidas décadas atrás. Por ejemplo, se han caracterizado muy bien la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia vascular, la demencia frontotemporal variante conductual y la afasia progresiva primaria. 
    
3. La falta de inclusión en la toma de decisiones de los resultados de las imágenes por resonancia magnética (IRM), tomografía por emisión de positrones (PET) y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) (que aquí serán referidos como biomarcadores). El esfuerzo inicial para incorporar los biomarcadores para el diagnóstico de DEA y el trastorno cognitivo leve requiere ser completado con un abordaje más exhaustivo del proceso diagnóstico.
    
4. Considerar que el deterioro de la memoria siempre es el déficit cognitivo primario en todos los pacientes con DEA. La experiencia ha demostrado que existen varias presentaciones del proceso fisiopatológico de la EA que no tienen alteración de la memoria, siendo una de las más comunes el síndrome de atrofia cortical posterior y el síndrome de afasia progresiva logopénica primaria.
    
5. La falta de información acerca de la genética de la EA. Las mutaciones de 3 genes––proteína precursora amiloidea, presenilina 1 y, presenilina 2––son responsables del inicio precoz de  la EA hereditaria autosómica dominante.
    
6. Los puntos de corte para la edad propuestos para el diagnóstico de la DEA. Los trabajos realizados en las décadas pasadas han establecido que la DEA en las personas <40 años, aunque rara, no difiere en su fisiopatología de la que aparece en las personas de más edad. La DEA en los ancianos >90 años también es parte del mismo espectro que las personas más jóvenes, aun cuando sus correlaciones clínicopatológicas están atenuadas
    
7. La extrema heterogeneidad de la categoría DEA “posible”, incluyendo al grupo de pacientes que ahora podría recibir el diagnóstico de deterioro cognitivo leve.

El objetivo del comité fue revisar los criterios para el diagnóstico de la DEA, es decir, la demencia secundaria a la fisiopatología de la EA. Su primera intención fue revisar los criterios NINDS–ADRDA para luego actualizarlos, con la incorporación de las modernas innovaciones en la clínica, las imágenes y los análisis de laboratorio. En primer lugar su propósito fue: 1) establecer criterios para todas las causas de demencia y, 2) establecer los criterios para la DEA.

Los autores se fijaron el objetivo de asegurar que los criterios revisados serían lo suficientemente flexibles como para ser utilizados tanto por los médicos generales sin acceso a pruebas neuropsicológicas, imágenes avanzadas y determinaciones del LCR, como por los investigadores especializados que están trabajando en investigación o en estudios clínicos, los que sí tienen a su disposición esas mediciones.

2. Criterios para todas las causas de demencia: criterio clínico básico

En esta sección se da una idea general de los criterios clínicos básicos para ser usados en todos los contextos clínicos. Debido a que existen muchas causas de demencia, los autores primero perfilaron los criterios para todas las causas de demencia. Se pretende que el diagnóstico de demencia abarque todo el espectro de gravedad, desde la demencia más leve hasta la más grave. (La metodología para estadificar la gravedad de la demencia va más allá de lo encargado al comité). Se diagnostica demencia cuando aparecen síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos que: 

1. Interfieren con la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en una actividad habitual.
    
2. Representa una declinación de los niveles previos de funcionamiento y operatividad.
    
3. No está explicada por el delirio o un trastorno psiquiátrico mayor.
    
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de una combinación de 1) la historia tomada del paciente y un informante allegado y, 2) una evaluación cognitiva objetiva, ya sea mediante un examen del estado mental a la “cabecera del paciente” o por pruebas neuropsicológicas. Estas pruebas deben realizarse cuando la historia clínica y el examen del estado mental a la cabecera del paciente no brindan un diagnóstico confiable.
    
5. El deterioro cognitivo o conductual comprende un mínimo de 2 de los siguientes dominios:

• a) Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva––síntomas que incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, extravío de objetos personales, olvido de eventos o citas, se pierde en un camino conocido.
   
• b) Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, falta de criterio––los síntomas incluyen: mala comprensión de los riesgos de seguridad, incapacidad para manejar las finanzas, poca capacidad para tomar decisiones, incapacidad para planificar actividades complejas o secuenciales.

• c) Deterioro de las habilidades visoespaciales—los síntomas incluyen: incapacidad para reconocer las caras o los objetos comunes o para encontrar objetos en visión directa a pesar de poseer una buena agudeza visual, incapacidad para operar implementos simples, y orientar la ropa en el cuerpo.

• d) Deterioro de las funciones lingüísticas (hablar, leer, escribir)—los síntomas incluyen: dificultad para pensar en palabras comunes mientras habla, vacilaciones; errores de lenguaje, ortografía y escritura.

• e) Cambios de personalidad, conducta o comportamiento––los síntomas incluyen: fluctuaciones del humor inusuales como agitación, deterioro de la motivación, falta de iniciativa, apatía, pérdida de la coherencia, aislamiento social, disminución del interés en las actividades previas, pérdida de la empatía, conducta impulsiva u obsesiva, inconducta social,

La diferenciación de la demencia del trastorno cognitivo leve descansa en determinar si existe o no una interferencia importante en la capacidad para desempeñarse en el trabajo o en las actividades de la vida diaria. Esto es inherentemente un juicio clínico realizado por un médico experto, basado en las circunstancias individuales del paciente y la descripción de los asuntos diarios del paciente  obtenida a partir del mismo paciente y de un informante interiorizado de sus problemas.

3. Clasificación propuesta para los criterios de la demencia causada por la enfermedad de Alzheimer

Para clasificar la DEA se propone la siguiente terminología: 1) DEA probable, 2) DEA posible, 3) demencia con evidencia de proceso fisiopatológico de la EA. Las dos primeras se pueden usar en todos los contextos clínicos. La tercera se usa actualmente en investigación.

4. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable: criterios clínicos básicos

4.1. El diagnóstico de demencia causada por enfermedad de Alzheimer probable se hace cuando el paciente:

1. Cumple con los criterios de demencia antes descritos, y además presenta las siguientes características: 

A. Comienzo insidioso. Los síntomas tienen un comienzo gradual durante meses o años y no son súbitos ni aparecen en horas o días;

B. La historia muestra claramente un empeoramiento de la cognición, tanto por los informes como por la observación y,  

C. Las deficiencias cognitivas iniciales y más prominentes son evidentes en la historia y el examen físico, en una de las siguientes categorías: 

a) Presentación amnésica: es el síndrome de presentación más común de la DEA. Los déficits incluyen el deterioro del aprendizaje y el recuerdo de la información adquirida recientemente. También debe haber evidencia de disfunción cognitiva en al menos uno de los siguientes dominios cognitivos. 

b) Presentación no amnésica: 
• Lenguaje: la deficiencia más notable se caracteriza porque el paciente busca las palabras, pero también hay deficiencias en otras áreas cognitivas.

• Visoespacial: la deficiencia más destacada es en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de objetos, el reconocimiento facial alterado, la simultagnosia y la alexia. Hay déficits en otros dominios cognitivos.

• Disfunción ejecutiva: las deficiencias más importantes se notan en el razonamiento, el juicio y la resolución de problemas. Existen deficiencias en otros dominios cognitivos.

D. El diagnóstico de DEA probable no debe aplicarse cuando hay evidencia de (a) enfermedad cerebrovascular concomitante importante, definida por el antecedente de un accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del trastorno cognitivo o la presencia de infartos múltiples o hiperintensidad marcada en la sustancia blanca, b) características básicas de la demencia con cuerpos de Lewy, diferentes de la demencia, c)  características marcadas de demencia frontotemporal variante conductual; d) características marcadas de afasia progresiva primaria variante semántica, afasia progresiva primaria variante/agramática, e) evidencia de otra enfermedad neurológica concurrente, activa o una comorbilidad médica no neurológica o el uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición.

Nota: Todos los pacientes que cumplen con los criterios de “EA probable”
 cumplirían con los criterios actuales de DEA probable.

4.2. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con un nivel elevado de certeza

4.2.1. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con declinación documentada 

En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la declinación cognitiva documentada aumenta la certeza de que la afección representa un proceso patológico activamente evolutivo pero no aumenta específicamente la certeza de que ese proceso corresponda a la fisiopatología de la EA.
 
La DEA probable con declinación documentada se define como la evidencia de una declinación cognitiva progresiva en las evaluaciones subsiguientes basadas en los datos que brinca el informante y las pruebas cognitivas realizadas en el contexto de una evaluación neuropsicológica formal o de exámenes estandarizados del estado mental.

4.2.2. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable en un portador de una mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer.

En las personas que cumplen con el criterio clínico básico de DEA probable, la evidencia de una mutación genética causal (en APP, PSEN1o PSEN2) aumenta la certeza de que la condición está causada por la EA. El grupo de estudio notó que la presencia del alelo ε4 del gen de la apolipoproteína E no fue suficientemente específica para ser considerada en esta categoría.

5. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible: criterios clínicos básicos

Para este diagnóstico se deben cumplir las siguientes circunstancias:

5.1. Evolución atípica

La evolución atípica cumple con el criterio clínico básico en cuanto a la naturaleza de la deficiencia cognitiva de la DEA, pero el deterioro cognitivo tiene un comienzo súbito, o los antecedentes o la documentación objetiva de la declinación progresiva son insuficientes 

5.2. Presentación etiológicamente mixta

Esta presentación cumple con todos los criterios básicos de la DEA pero tienen evidencia de a) enfermedad cerebrovascular concomitante, definida por el antecedente de accidente cerebrovascular temporalmente relacionado con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos múltiples o diseminados o una carga de hiperintensidad marcada en la sustancia blanca, b) manifestaciones de demencia con cuerpos de Lewy diferentes de la demencia, c) evidencia de otra enfermedad neurológica o comorbilidad médica no neurológica o uso de medicamentos que podrían tener un efecto importante sobre la cognición

Nota: un diagnóstico de “EA posible” basado en los criterios de NINCDS-ADRDA de 1984 jpodría no necesariamente cumplir con los criterios actuales de DEA posible. Estos pacientes necesitarían ser evaluados nuevamente.

6. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer probable con evidencia de proceso fisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados en este tiempo pueden dividirse en 2 clases, según su biología. Los biomarcadores de la deposición de la proteína amiloide ß (Aß) son: el nivel bajo de Aß42 en el LCR y las imágenes positivas para amiloide en la PET. La segunda categoría corresponde a los biomarcadores de degeneración o de lesión de las neuronas corriente abajo.

Los 3 biomarcadores principales en esta categoría son la tau elevada en el LCR, tanto la tau total como la fosforilada; disminución de la recaptación de la 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) en la corteza temporoparietal, en las imágenes de la PET y, la atrofia desproporcionada del lóbulo temporal medial, basal y lateral  y la corteza parietal medial en la IRM. En este estudio, la tau total y la fosforilada son consideradas equivalentes, aunque esta última puede tener mayor especificidad para la EA que para otras enfermedades demenciales.

En las personas que cumplen con los criterios clínicos básicos de DEA probable, la evidencia dada por los biomarcadores puede aumentar la certeza de que la base del síndrome demencial clínico es el proceso fisiopatológico de la EA. Sin embargo, por ahora, los autores no aconsejan el uso de los biomarcadores con fines diagnósticos rutinarios.

Se invocan varias razones para esta limitación:

1) el criterio clínico básico brinda una muy buena seguridad diagnóstica y es útil en la mayoría de los pacientes.

2) se requiere más investigación para asegurar que los criterios que incluyen el uso de biomarcadores han sido elegidos apropiadamente.

3) hay poca estandarización de los biomarcadores entre un sitio y otro

4) el acceso a los biomarcadores es diferente en distintas comunidades.

En la actualidad, el uso de biomarcadores para aumentar la certeza del proceso fisiopatológico de la EA puede ser útil en 3 circunstancias: estudios de investigación, trabajos clínicos y como una herramienta clínica optativa para ser usada cuando está disponible y cuando el médico lo considera apropiado.

Los resultados de las pruebas de biomarcadores pueden clasificarse en 3 categorías—claramente positivo, claramente negativo e indeterminado. Los autores imaginan que la aplicación de los biomarcadores para el proceso fisiopatológico de la EA operarían como se describe en la siguiente tabla.

7. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer posible con evidencia de proceso fisiopatológico de enfermedad de Alzheimer

Esta categoría es para las personas que cumplen con los criterios clínicos de DEA pero que presentan biomarcadores del proceso fisiopatológico de la EA o cumplen con los criterios neuropatológicos de la EA. Se dan como ejemplo las personas que cumplen con los criterios clínicos de demencia con cuerpos de Lewy o para un subtipo de degeneración lobar frontotemporal, pero que tienen un biomarcador de EA positivo o los hallazgos de la autopsia cumplen con los criterios anatomopatológicos de EA.

Los autores mencionan que ambas categorías de biomarcadores deben ser positivas para un individuo que se presenta clínicamente con un fenotipo no EA o cumple con los criterios de EA posible. Se trata de un enfoque conservador que puede cambiar a medida que se obtenga más información acerca de los resultados a largo plazo de las diferentes combinaciones de resultados de los biomarcadores. Un diagnóstico de DEA posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA no descarta la posibilidad de que también exista una segunda condición fisiopatológica.

8. Consideraciones relacionadas con la incorporación de biomarcadores a los criterios para la demencia causada por la enfermedad de Alzheimer

En las fases preclínica y de deterioro cognitivo leve del proceso fisiopatológico de la EA, la DEA es parte de un continuum de fenómenos clínicos o biológicos. Esta demencia es fundamentalmente un diagnóstico clínico. Para hacer el diagnóstico de DEA, primero se debe hacer el diagnóstico de demencia.

De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del LCR consisten en una interpretación cuantitativa que surge de la comparación con estándares normativos. Los biomarcadores en las imágenes pueden ser interpretados en forma cuantitativa o cualitativa. En muchos casos, los resultados son claramente normales o anormales. En estos casos, una interpretación cualitativa “positiva” identificará de manera inequívoca el hallazgo que implica la presencia de un proceso fisiopatológico de la EA, como así un hallazgo negativo indica inequívocamente la ausencia de dicho proceso. Sin embargo, algunos casos tienen resultados ambiguos o indeterminados, lo que es inevitable dado que los biomarcadores son mediciones cambiantes, y la denominación diagnóstica de “positivo” o “negativo” requiere que los valores de corte sean aplicados para un fenómeno biológico continuo.

Aunque existen métodos cuantitativos y objetivos sofisticados para el análisis de las imágenes, en la actualidad, faltan estándares aceptados para el análisis cuantitativo de los signos de EA en las imágenes. La práctica clínica estándar con imágenes diagnósticas es de naturaliza cualitativa. Por lo tanto, la cuantificación de biomarcadores en estos estudios debe basarse en los estándares específicos de los laboratorios locales. Lo mismo cabe para los biomarcadores del LCR, aunque hay más avances en estos biomarcadores que en los de las imágenes. Las técnicas analíticas cuantitativas están evolucionando, y lo seguirán haciendo por algún tiempo. Por lo tanto, el uso práctico de los biomarcadores debe guiarse por la mejor práctica dentro de los contextos específicos de cada laboratorio, hasta que se haya completado la estandarización.

Se ha descrito una secuencia de eventos en el proceso fisiopatológico, apareciendo primero la anormalidad de la Aß seguida de la aparición de biomarcadores de lesión de las neuronas corriente abajo. Esto podría implicar una clasificación jerárquica de los biomarcadores Aß por encima de los biomarcadores de lesión de las neuronas corriente abajo con propósitos diagnósticos. Sin embargo, en este momento, la confiabilidad de tal esquema jerárquico no ha sido suficientemente establecida para ser usado en la DEA.

Dado el número de diferentes biomarcadores de EA, es inevitable la existencia de diferentes combinaciones de resultados. Por ejemplo, un individuo podría tener un biomarcador Aß positivo y de lesión de neuronas negativo, o una PET con FDG positivo y tau negativa, etc. Al presente, los datos son insuficientes para recomendar un esquema que arbitre entre todas las diferentes combinaciones de biomarcadores. Se requieren más estudios para priorizar los biomarcadores y determinar su valor y validez en la práctica y en el contexto de las investigaciones.

9. Demencia causada por la enfermedad de Alzheimer fisiopatológicamente probada

Este diagnóstico tendría lugar si el paciente cumple con los criterios clínicos y cognitivos para la DEA y el examen neuropatológico, y usando criterios ampliamente aceptados se muestra la presencia de la patología de la EA.

10. Demencia con imposibilidad de estar causada por la enfermedad de Alzheimer

1. No cumple con los criterios clínicos de DEA.
    
2. a. Independientemente del cumplimiento de los criterios clínicos para DEA probable o posible,   hay suficiente evidencia de un diagnóstico alternativo como la demencia por HIV, la demencia de la enfermedad de Huntington u otras que raramente, si es que se producen, se superponen con la EA.
      
   b. Independientemente de cumplir con los criterios clínicos para la demencia causada por la EA posible, los biomarcadores Aß como los de lesión de las neuronas son negativos. 

HIPÓCRATES....

"La protección más importante contra la enfermedad era, según la tradición médica hipocrática, la moderación y una vida sana."

SINDROME DE GOODPASTURE….. EN IMÁGENES

ANORMALIDADES DEL FONDO DE OJO

ANORMALIDADES DEL HUMOR VITREO

El estudio del vítreo es de competencia exclusiva del especialista. Se estudia con un oftalmoscopio indirecto y una lente convexa, de forma que se ven las opacidades contra el fondo de ojo. Pueden estudiarse mediante una lámpara de hendidura y una lente de contacto de o bien 40 o bien 50 dioptrías equipada con espejos inclinados para estudiar la periferia ocular. 

Pero con un oftalmoscopio directo puede verse grandes opacidades vítreas.
Con frecuencia aparecen condensaciones vítreas que, en las más de las veces, carecen de importancia clínica, se presentan en jóvenes por restos embrionarios.
Las condensaciones vítreas también corresponden especialmente en individuos de edad avanzada y en miopes altos. 
El envejecimiento, la enfermedad y las lesiones alteran el equilibrio que suspende agua en el humor vítreo y hace que degenere (se licúe). Con la pérdida de la estructura del gel, las fibras finas, las membranas y los agregados de proteínas, aunque casi transparentes, se hacen visibles. En la enfermedad, crecen nuevos vasos sanguíneos desde la superficie del hialoide o invaden la cavidad vítrea. Los nuevos vasos sanguíneos no entran nunca en el cuerpo vítreo normal, el cual debe estar contraído o líquido para permitir que los nuevos vasos sanguíneos entren y proliferen. La superficie hialoide del vítreo proporciona, a veces, el armazón sobre el cual prolifera la glía retiniana y las células adventicias de los vasos sanguíneos (proliferación vítreo retiniana). La retinopatía diabética proliferativa, lesiones penetrantes y una variedad de otros trastornos causan cicatrización del vítreo. La contracción de las bandas de vítreo cicatrizal pueden desgarrar la retina en sus puntos de inserción. Sólo un pequeño porcentaje de desgarros de la retina ocurre por este mecanismo, pero es importante el reconocerlos porque habitualmente conducen a un desprendimiento extenso de la retina.
Aunque el cuerpo vítreo se encuentre degenerado, líquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las células del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada “bomba coroidoepitelial”, que mantiene una corriente de agua proveniente del vítreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema también se mantiene gracias a la presión coloidosmótica que ejercen las proteínas de la coroides. 
Cualquier estructura elevada dentro de la cavidad vítrea, es anormal. Como ejemplo tenemos la neoplasia, el desprendimiento de retina y la retinopatía proliferativa diabética.
Las alteraciones del humor vítreo son el resultado de:
1) células, membranas y agregados de proteínas;
2) pérdida de la estructura de gel con la transformación total o parcial del vítreo en líquido, y
3) tracción de las fibrillas vítreas sobre la retina sensorial.
Degeneraciones.
El vítreo sufre con el envejecimiento alteraciones físicas y bioquímicas significativas. Las alteraciones son la licuefacción (sinéresis) y el desprendimiento posterior del vítreo. 

Opacidades vítreas.

Muchas sustancias extrañas pueden quedar suspendidas en el cuerpo vítreo: 

1) material exógeno, como parásitos o cuerpos extraños, o
2) sustancias endógenas, como leucocitos o eritrocitos sanguíneos, pigmento, células tumorales, colesterol o sales de calcio. 

El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas.

En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.

Opacidades vítreas.
Muchas sustancias extrañas pueden quedar suspendidas en el cuerpo vítreo: 

1) material exógeno, como parásitos o cuerpos extraños, o
2) sustancias endógenas, como leucocitos o eritrocitos sanguíneos, pigmento, células tumorales, colesterol o sales de calcio. 

El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas.

En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.
Muchas sustancias extrañas pueden quedar suspendidas en el cuerpo vítreo: 
1) material exógeno, como parásitos o cuerpos extraños, o
2) sustancias endógenas, como leucocitos o eritrocitos sanguíneos, pigmento, células tumorales, colesterol o sales de calcio. 

El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas.

En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.
1) material exógeno, como parásitos o cuerpos extraños, o
2) sustancias endógenas, como leucocitos o eritrocitos sanguíneos, pigmento, células tumorales, colesterol o sales de calcio. 
El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas.

En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.
El sangrado en el interior del humor vítreo es el resultado de la rotura de neovasos, que se originan en la papila óptica o de la retina. La neovascularización puede estar producida por un traumatismo, por tumores o por la rotura de una hemorragia retiniana subhialoidea secundaria a una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia puede ser prerretiniana o estar dispersa difusamente en la cavidad vítrea. La sangre puede dispersarse equitativamente por el humor vítreo, localizarse o distribuirse en láminas.
En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.
En una persona joven, la resorción puede ser rápida, pero las hemorragias persistentes o recurrentes van seguidas de la aparición de restos blancos o amarillos que parecen exudado inflamatorio, una endoftalmitis o un tumor intraocular. Algunos componentes de la sangre como plaquetas y leucocitos contribuyen probablemente al desarrollo de membranas vítreas patológicas. La hemorragia vítrea y la formación de membranas se observan en numerosos procesos oculares. La retinopatía diabética es la causa más importante, seguida de desgarro retiniano. Otros procesos pueden ser el desprendimiento de vítreo posterior, la oclusión de la vena retiniana, la retinopatía de células falciformes, las anomalías vasculares retinianas congénitas, las lesiones maculares disciformes, el melanoma maligno coroideo y la hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.
La hemorragia vítrea puede producir una opacificación persistente, inflamación, glaucoma, siderosis o proliferación de tejido fibroso, que contrae produciendo desprendimiento de retina.

Aunque el cuerpo vítreo se encuentre degenerado, líquido y desprendido de su superficie interna se puede decir que las células del epitelio pigmentario y la coroides constituyen la llamada “bomba coroidoepitelial”, que mantiene una corriente de agua proveniente del vítreo hacia los espacios subretiniano, coriocapilar, coroideo y escleral. El sistema también se mantiene gracias a la presión coloidosmótica que ejercen las proteínas de la coroides.

Inflamación.

La respuesta del vítreo está caracterizada por licuación, opacificación y retracción, cualquiera que sea la agresión inflamatoria. El vítreo es un excelente medio de cultivo bacteriano y asiento de endoftalmitis. La presencia de leucocitos produce la aposición de tejido conectivo fibroso y diversos grados de proliferación capilar. La organización de estas membranas puede producir una membrana ciclítica, formada por células del cuerpo ciliar y de la retina adyacente y localizadas a lo largo del plano de la superficie hialoidea anterior. Las membranas ciclíticas conducen a menudo a desprendimiento retiniano completo. Además de bacterianos y fúngicos, en las infecciones parasitarias pueden observarse abscesos del vítreo con intensa eosinofilia, por ejemplo, cisticercos o microfilarias, y en invasiones por nematodos como toxocara canis y toxocara cati.