Esta revisión ofrece un resumen actualizado de las nuevas evidencias relacionadas con la enfermedad vascular periférica, además de información para el diagnóstico, y tratamiento de los pacientes.
Dres. G Peach, M Griffin, K G Jones, M M Thompson, R J
BMJ 2012;345:e5208
Introducción
La enfermedad
arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que provoca estenosis y
oclusión de las arterias, con exclusión de las cerebrales y las coronarias. La
prevalencia estimada en todo el mundo es de casi el 10%, alcanzando el 15-20%
en las personas >70 años; afecta a casi 27 millones de personas solo en
Europa y Norteamérica. Si la isquemia grave del miembro—la manifestación más
grave de la enfermedad—no es tratada prontamente puede provocar la pérdida del
miembro y aún la muerte. Se diagnostican unos 500-1.000 casos nuevos por millón
de habitantes cada año, lo que genera costos altísimos. Una mayor conciencia de
la enfermedad y el mejoramiento del tratamiento médico, como así las nuevas
intervenciones endovasculares han mejorado sustancialmente el tratamiento de
los pacientes con EAP.
¿Cuál es el riesgo?
El desarrollo de la
EAP aterosclerótica es un proceso multifactorial que comprende factores de
riesgo modificables e inmodificables. Aproximadamente el 65% de los
pacientes también tiene enfermedad arterial coronaria o cerebral importante; un
gran estudio prospectivo de cohorte mostró que los pacientes con EAP tienen 6
veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que los pacientes sin
EAP. Por lo tanto, en esos pacientes es de suma importancia identificar y
tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Edad, sexo y etnia
La incidencia y la
prevalencia de la EAP aumentan con la edad. Aunque algunos estudios han hallado
una prevalencia similar en ambos sexos, comúnmente la relación mujer:hombre de
la EAP es 2:1, y mayor aún (3:1) si hay isquemia grave del miembro. La raza
negra también es un factor de riesgo independiente de EAP, con un riesgo
relativo de 2,83.
Cigarrillo
El tabaquismo es el
factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de la EAP, y la
relación causal entre ambos puede ser aún más estrecha que entre el cigarrillo
y la enfermedad arterial coronaria. El trabajo Edinburgh Artery Study (1.592
participantes) comprobó que los fumadores tienen 4 veces más riesgo de
desarrollar claudicación intermitente que los no fumadores; también comprobó
que los pacientes con EAP que siguen fumando tienen mayor posibilidad de
requerir intervenciones o amputación, comparados con sus pares no fumadores.
Por otra parte, un metaanálisis reciente de 129 estudios halló que la tasa de
fracaso de los injertos de bypass es 3 veces mayor en los pacientes que siguen
fumando, aunque este efecto puede ser revertido al cesar de fumar.
Diabetes
La diabetes es un
factor de riesgo importante de EAP y de enfermedad cardiovascular más
generalizada; los pacientes con diabetes tienen 2 veces más probabilidad de
desarrollar EAP que los pacientes sin diabetes. Las arterias más afectadas en
aquellos pacientes son las infrapoplíteas, siendo de gran importancia el
control glucémico, como lo demostró un metaanálisis de 13 estudios que halló
que el 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se asocia con un 26%
de riesgo de desarrollar EAP. La EAP también progresa con más rapidez en los
diabéticos, quienes tienen 5-10 veces más posibilidad de necesitar una
amputación mayor (por encima del tobillo) que los pacientes sin diabetes. Las
personas con diabetes y enfermedad renal terminal tienen un riesgo
particularmente elevado de perder el miembro.
La ulceración en
los diabéticos suele tener diversas etiologías, y aunque el 50% de los
pacientes diabéticos con úlceras en los pies tiene EAP, la neuropatía y la
infección suelen representar un papel importante. Los pacientes con diabetes y
ulceración en el pie tienen que ser evaluados cuanto antes (idealmente dentro
de las 24 horas) por un equipo multidisciplinario para la atención de pie
diabético.
Hipertensión e hiperlipidemia
Los datos del Framingham
Heart Study han mostrado que la hipertensión y la hiperlipidemia son
factores de riesgo independientes de EAP. Una presión arterial >160/95 mmHg
aumentó 2,5 veces el riesgo de claudicación intermitente en los hombres y 4
veces en las mujeres, mientras que una colesterolemia >269 mg/dl duplicó el
riesgo de claudicación.
Otros factores
La insuficiencia
renal crónica, el hematocrito elevado y las concentraciones elevadas de
homocisteína o fibrinógeno en el plasma también están relacionados con un
riesgo mayor de EAP, aunque no se sabe bien si esa relación es causal.
¿Como se presenta la enfermedad arterial periférica?
Los pacientes con
síntomas de EAP suelen presentar claudicación intermitente—dolor muscular que
aparece con el ejercicio y se alivia rápidamente con el reposo. A menudo, los
síntomas afectan el territorio de la arteria femoral superficial y el dolor se
presenta en la pantorrilla, la cual es distal a la estenosis y la oclusión
arterial. La enfermedad de las arterias ilíaca, femoral común o tibioperonea
puede causar dolor en las nalgas, el muslo o el pie, respectivamente. La
presencia de síntomas bilaterales puede indicar enfermedad aórtica,
enfermedad ilíaca bilateral o una causa no vascular.
La claudicación
aparece después de caminar una distancia sin dolor (a diferencia del dolor de
la artrosis) y empeora luego de caminar rápido o subir una cuesta, cuando los
requerimientos de oxígeno muscular son más elevados. Aunque la distancia a la
que el miembro claudica pueden ser un dato poco preciso para medir la gravedad
absoluta de la enfermedad, un cambio en la capacidad para caminar que se
presenta con el tiempo puede ser un indicador útil de la mejoría o el deterioro
clínico.
Los síntomas suelen
desarrollarse en meses o años, con una reducción gradual de la distancia
recorrida libre de dolor. La exacerbación rápida de los síntomas y el comienzo
súbito de la claudicación son signos de alarma porque pueden estar relacionados
con una oclusión arterial nueva. Esta oclusión está comúnmente causada por la
ruptura de una placa aterosclerótica o una trombosis arterial in situ (por ej.,
un trombo en un aneurisma poplíteo), pero también puede estar ocasionada por un
émbolo cardíaco o de las arterias más proximales.
Cuando los
pacientes con EAP experimentan una oclusión arterial aguda suelen presentar un
color oscuro y dolor en el miembro afectado. Esto contrasta con el cuadro
clásico de la isquemia aguda (dolor, palidez, ausencia de pulso, frialdad,
parestesia y parálisis) y es el resultado de la red extensa de arterias
colaterales que se desarrolla en las personas con EAP preexistente. Estos
pacientes requieren una derivación urgente al especialista.
La isquemia grave
del miembro se caracteriza por ulceración, gangrena o dolor en reposo que
permanece durante más de 2 semanas. El dolor en reposo verdadero afecta a los
dedos de los pies o al pie del miembro afectado (a diferencia de los calambres
nocturnos de la pantorrilla de carácter benigno) y los pacientes suelen relatar
que deben mantener el pie péndulo fuera de la cama para aliviar los síntomas.
¿Cuál es la evolución natural de la enfermedad arterial periférica?
Aunque muchos
pacientes nunca experimentan síntomas, el 7-15% de las personas con EAP
asintomática sufrirá claudicación intermitente dentro de los 5 años. De
aquellos que desarrollan claudicación, solo el 20-25% puede llegar a sufrir un
deterioro clínico. La amputación mayor es rara (excepto en los diabéticos) y
los pacientes deben ser tranquilizados al respecto—solo el 1-3% de los
pacientes con claudicación intermitente requerirá una amputación mayor en un
período de 5 años.
Aunque algunos
pacientes siguen una progresión gradual de la EAP asintomática hacia la
claudicación intermitente y luego a la isquemia grave del miembro, esta
evolución es más la excepción que la regla, y más de la mitad de los que son
sometidos a una amputación mayor por isquemia grave del miembro puede no haber
tenido síntomas de isquemia hasta 6 meses antes. Por otra parte, es frecuente
que los pacientes con EAP tengan comorbilidades importantes que limitan su
actividad y por lo tanto pueden tener una isquemia grave del miembro sin haber
presentado claudicación intermitente. Los que presentan isquemia grave del
miembro establecida tienen mal pronóstico. Aproximadamente el 12% de estos
pacientes requiere una amputación mayor dentro de los 3 meses de la
presentación mientras que el 20-25% mueren dentro del año. La tasa de
supervivencia estimada a los 5 años de los pacientes con isquemia grave del
miembro es 50-60% (peor que la de muchos cánceres), de modo que estos pacientes
necesitan ser derivados con urgencia al especialista.
¿Cómo se evalúan los síntomas de la enfermedad arterial periférica?
Una vez que se
sospecha el diagnóstico de EAP se deberá hacer un examen cardiovascular
completo para identificar otras manifestaciones de la enfermedad
cardiovascular. Se evaluarán la temperatura del miembro y el tiempo del relleno
capilar, además del examen cuidadoso de los pies para detectar signos de
pérdida de tejido (ulceración o necrosis). También es importante buscar signos
más sutiles de isquemia, como la palidez al elevar el miembro y la hiperemia
cuando la pierna está péndula (singo de Buerger). Estos signos están causados
por la pérdida de la autorregulación capilar del miembro isquémico.
La palpación de los
pulsos periféricos ayuda a localizar el sitio de la estenosis o de la oclusión
e identificar a otras enfermedades, como los aneurismas poplíteos. Si la
presencia de pulsos es dudosa, se puede medir el índice de presión
tobillo-brazo, con la ayuda de un equipo Doppler. Sin embargo, en los
diabéticos, la interpretación de los resultados debe ser muy cuidadosa ya que las
calcificaciones arteriales pueden crear artificialmente una mayor presión en el
tobillo. Varias enfermedades pueden presentarse con síntomas similares a los de
la EAP, siendo la más común la enfermedad de la médula lumbar (causante de
claudicación medular) la que puede distinguirse de la EAP por la presencia de
debilidad y dolor al caminar. La elevación de la pierna en posición recta
también puede provocar síntomas en estos pacientes.
Diagnóstico diferencial
No vasculares: condiciones comunes
Dolor aliviado por la flexión lumbar (sentado)
Enfermedad
degenerativa de la columna lumbar
Estenosis del canal espinal (a menudo asociada con debilidad en las piernas)
Irritación de la raíz nerviosa lumbar (puede ser exacerbada por la elevación
de pierna estirada)
Dolor provocado en la exploración articular
Artrosis de
cadera o rodilla
Vascular (no aterosclerótico): enfermedades raras
Paciente atlético: Atrapamiento de la arteria poplítea; endofibrosis arteria ilíaca
Enfermedad de grandes fumadores: enfermedad de
Buerger (tromboangiitis obliterante)
Pacientes jóvenes sin factores de riesgo: enfermedad
adventicia quística
Tumor doloroso o pulsátil en la nalga(s): arteria ciática
persistente
|
¿Cuáles son los pacientes que deben derivarse al cirujano vascular?
Todos los pacientes
con claudicación intermitente deben ser derivados al especialista, en
particular si el diagnóstico de EAP es incierto. Aunque el manejo de la mayoría
de los pacientes no incluirá un tratamiento de revascularización, es importante
la evaluación del especialista para identificar a los que pueden beneficiarse
con dicha intervención.
Los pacientes con
signos de pérdida de tejido o comienzo súbito o deterioro de los síntomas deben
ser derivados con urgencia al especialista para su evaluación. La guía de NICE
recomienda que los pacientes diabéticos con ulceración en el pie de reciente
comienzo deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario para la atención
del pie diabético, dentro de las 24 horas de su presentación, porque tales
úlceras pueden progresar rápidamente a una infección y la posterior indicación
de amputación. Los únicos pacientes para quienes la derivación al especialista
puede ser innecesaria son los que tienen sospecha de EAP pero que solo sufren
una claudicación leve que no afecta su calidad de vida (debido a que tales
pacientes no serían candidatos para la revascularización).
¿Cómo se continúa la evaluación de los pacientes?
Los centros
especializados pueden complementar la medición del índice de presión
tobillo-brazo mediante la medición del índice de presión dedo del pie-brazo, la
medición transcutánea del oxígeno o la prueba del ejercicio. Una vez
establecido el diagnóstico, muchos pacientes no requerirán un estudio por
imagen porque en ellos la revascularización ofrece poco beneficio. En caso de
ser necesarias las imágenes, el estudio de primera elección es la ecografía
Doppler porque no es invasiva, es de fácil acceso y posee una sensibilidad del
84-87% con una especificidad del 92-98%, comparada con la angiografía.
El estudio de
elección siempre fue la angiografía por sustracción digital, considerada como
el “estándar de oro” para la evaluación detallada de las arterias comprometidas
por la EAP, pero ha sido superada por la angiografía por tomografía
computarizada y por la angiografía por resonancia magnética, por su elevada
sensibilidad y especificidad y su carácter no invasivo. La angiografía por
sustracción digital representa un papel muy importante en la cirugía de
revascularización.
¿Cómo se puede manejar la enfermedad arterial periférica en atención
primaria?
En todos los
pacientes con sospecha de EAP se debe investigar la presencia de factores de
riesgo cardiovasculares.
Paraclinicos recomendados
- Para todos los pacientes
Glicemia al azar
(para excluir diabetes oculta)
Hemoglobina glicosiladada (para valorar el control glicémico en los pacientes
diabéticos)
Hemograma completo (para excluir la policitemia, la anemia y la
trombocitopenia )
Uremia y creatininemia (para excluir la disfunción renal)
Colesterolemia
- Para los pacientes <50 años
Cribado de
trombofilia
Homocisteína sérica
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çModificación de los factores de riesgo
Los factores de
riesgo deben ser modificados con el fin de reducir los cuadros cardiovasculares
con peligro de muerte y evitar la progresión de la EAP. La cesasión de fumar es
extremadamente importante como así el control de la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial. Los pacientes con un índice de masa corporal >25 también deben
recibir el consejo de adelgazar y hacer ejercicios en forma regular. El
análisis de subgrupo indicó que los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina reducen el riesgo de cuadros cardiovasculares en los pacientes con
EAP, y son considerados agentes de primera elección para el tratamiento de la
hipertensión. Sin embargo, hay que hacer un control estricto ya que más del 25%
de los pacientes con EAP también tiene estenosis de la arteria renal. Un
metaanálisis de 11 estudios aleatorizados y controlados ha mostrado que los
bloqueantes β no solo son seguros para el tratamiento de los pacientes con EAP
sino que también pueden reducir los cuadros cardiovasculares perioperatorios.
Para prevenir la
progresión de la EAP y reducir el riesgo cardiovascular global están indicados
los antiplaquetarios. Un análisis de subgrupo del estudio CAPRIE (un gran
estudio aleatorizado y controlado de 19.185 pacientes con todas las formas de enfermedad
cardiovascular) halló que el clopidogrel es más eficiente que la aspirina, con
una reducción del riesgo relativo de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte vascular del 8,7%. Debido a que posee un perfil de
seguridad que supera al de la aspirina y su costo en el Reino Unido es
comparable, NICE recomienda su uso como antiplaquetario de primera línea para
los pacientes con EAP.
En general, para
los pacientes con EAP no se recomienda el uso concomitante de más de un agente
antiplaquetario, pero dicha asociación puede ser útil para aquellos que tienen
bypass protésicos. No se recomienda e tratamiento rutinario con warfarina para
los pacientes con EAP a menos que tengan otra indicación para su uso.
Conducta ante los síntomas de claudicación
Ejercicio
Una revisión de
Cochrane de 22 estudios de 1.200 participantes concluyó que en los pacientes
con claudicación, el ejercicio con 2 sesiones semanales como mínimo puede
mejorar la distancia recorrida sin dolor en un 50-200%. Otro metaanálisis de Cochrane
confirmó que los programas de ejercicios estructurados brindan un beneficio
mayor, y que los pacientes que siguen un programa supervisado muestran un
30-35% más de mejoría de la distancia recorrida, al cabo de 3 meses. Por lo
tanto, NICE recomienda que todos los pacientes con claudicación intermitente
entren en un programa de ejercicios supervisados.
Fármacos vasoactivos
En la actualidad,
en el Reino Unido hay 2 fármacos disponibles para el tratamiento de la
claudicación intermitente: el cilostazol y el naftidrofurilo oxalato. Un
metaanálisis de 26 estudios que evaluaron la eficacia de esos fármacos halló
que ambos ofrecen poca mejoría de la distancia recorrida con efectos adversos
mínimos. Sin embargo, hay poco datos de seguimiento más allá de los 6
meses y la relación costo efectividad es cuestionable. Como resultado, la guía
nueva de NICE recomienda el naftidrofurilo solo para el tratamiento de los
pacientes con EAP y sugiere su uso para aquellos que no han mejorado con un
programa de ejercicios estructurado y no desean someterse a la angioplastia o
la cirugía. El tratamiento con naftidrofurilo puede iniciarse en atención
primaria, pero debe ser supervisado cada 3-6 meses y suspendido cuando los
síntomas mejoran. Aunque los agentes antiplaquetarios y vasodilatadores (como
la nifedipina) pueden ser útiles para reducir el riesgo cardiovascular general,
hay poca evidencia de que brinden algún beneficio en el tratamiento de los
síntomas de claudicación.
¿Cuáles son los principios para el manejo posterior de la enfermedad
arterial periférica?
Cuando las medidas
conservadoras han fallado y la EAP está afectando gravemente el estilo de vida
del paciente o ha comenzado a poner en peligro el miembro afectado se deberá
considerar la intervención, la cual puede ser endovascular (angioplastia o
colocación de un stent) o quirúrgica. Aunque el tratamiento endovascular estaba
originalmente reservado para las estenosis focales cortas, los avances en el
equipamiento y las técnicas han permitido el tratamiento de una mayor
proporción de lesiones.
Intervención para la claudicación intermitente
En los pacientes
con claudicación intermitente, la enfermedad suele estar limitada a un solo
segmento arterial, el cual puede ser tratado mediante la terapia endovascular.
Los pacientes con enfermedad ilíaca focal pueden beneficiarse más del
tratamiento endovascular que los pacientes con enfermedad de la arteria
femoral, porque la intervención en la arteria ilíaca ofrece resultados más
duraderos. Un metaanálisis ha mostrado que la permeabilidad a los 5 años
después de la angioplastia ilíaca es 79% mientras que la de la angioplastia
femoral es del 55%. Sin embargo, hay cierta evidencia de que los programas de
ejercicios estructurados pueden mejorar la distancia recorrida tanto como
la angioplastia. En general, el bypass quirúrgico se reserva para los pacientes
con claudicación debilitante y un patrón de enfermedad que no es apto para la
angioplastia.
Intervención para la isquemia grave del miembro
En los pacientes
con isquemia grave del miembro, la enfermedad suele estar localizada en
diferentes niveles y por lo tanto, lo más apropiado es el bypass quirúrgico,
aunque las técnicas endovasculares son cada vez más usadas como un complemento
para mejorar el flujo en los vasos proximales o distales al bypass. Por lo
tanto, la tecnología emergente como los balones y los stents liberadores de
fármaco puede mejorar la eficacia de las técnicas endovasculares.
En la actualidad,
la guía Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II) recomienda que los pacientes con
enfermedad aortoilíaca difusa sean tratados con bypass quirúrgico (a menos que
existan otros factores que lo impidan, como ciertas comorbilidades); en los
pacientes con isquemia grave del miembro, la permeabilidad a los 5 años de
dicha intervención es > 85%. Aunque pocos estudios han comparado
directamente la angioplastia y el bypass quirúrgico, el estudio UK
Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg comparó los
resultados en 452 pacientes con enfermedad femoropoplítea e isquemia grave del
miembro. Este estudio no halló diferencia entre la angioplastia y el bypass en
términos de supervivencia sin necesidad de amputación, mortalidad global o
calidad de vida a los 2 años, aunque el grupo de angioplastia mostró tasas
significativamente más elevadas de reintervención (28% vs. 17%) y finalmente,
más necesidad de tratamiento quirúrgico. El análisis posterior de subgrupo
indicó que la cirugía puede ser el tratamiento de primera elección. Para el
bypass quirúrgico, y siempre que sea posible se utiliza el tejido venoso,
porque las tasas de permeabilidad a los 5 años son mucho mayores que con los
injertos protésicos (70% vs. 20% para le bypass femorodistal).
Actualmente existen
algunas pruebas de que la angioplastia sola puede beneficiar a los pacientes
con isquemia grave del miembro y enfermedad infrainguinal que no están en
condiciones físicas de ser sometidos a un bypass quirúrgico. Aunque la
permeabilidad a largo plazo es escasa, la mejoría de la perfusión distal en el
corto plazo puede ser suficiente como para permitir la curación de las úlceras.
Cuando se considera que la revascularización no va a ser útil o que los
pacientes tienen comorbilidades que podrían impedir el salvataje del miembro,
la amputación primaria puede ofrecer una calidad de vida mejor. Siempre que sea
posible se debe preservar la articulación de la rodilla con el fin de conservar
la movilidad, aunque esto puede estar contrarrestado por la necesidad de
asegurar la cicatrización de la herida.
¿Cuáles son las opciones terapéuticas no quirúrgicas para la isquemia
grave del miembro?
Se considera que
los tratamientos no quirúrgicos como los prostanoides (por ej., el iloprost),
la estimulación medular y la simpaticectomía lumbar brindan pocos beneficios a
largo plazo, de manera que para los pacientes que no son aptos físicamente para
la intervención de revascularización es aconsejable el manejo de los síntomas y
la amputación.
Consejos para no especialistas
• La enfermedad de la columna lumbar puede causar síntomas similares
a los de la enfermedad arterial periférica.
• Cuando atiende a un paciente joven con claudicación se recomienda consultar
a un especialista, ya que puede no tener enfermedad vascular aterosclerótica
(por ej., síndrome de atrapamiento poplíteo o endofibrosis ilíaca).
• Algunos pacientes con claudicación que no mejoran con medidas conservadoras
pueden beneficiarse con la angioplastia.
• La mayoría de los pacientes con isquemia grave del miembro son tratados con
bypass quirúrgico, pero cada vez se utiliza más la angioplastia.
• Las úlceras del pie tienen múltiples causas en los diabéticos, quienes
deben ser atendidos por un equipo multidisciplinario especializado en pie
diabético, dentro de las 24 horas.
• Un índice de presión tobillo braquial <0,9 se asocia con un umbral 6
veces mayor de muerte por enfermedad cardiovascular.
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Investigaciones en curso y objetivos futuros
Los balones y stents liberadores de fármacos pueden llegar a ser
superiores a los stents de metal desnudo para el tratamiento de la EAP,
especialmente
en los vasos infrapoplíteos, donde las tasas de reestenosis son elevadas. Sin
embargo, estos dispositivos son caros y con poca evidencia clínica de
ventaja, requiriéndose ensayos adicionales.
Varios estudios muy pequeños han demostrado que la inyección de
factores de crecimiento angiogénico en el músculo gastrocnemio puede
estimular la angiogénesis, inducir el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos
y reducir la claudicación y la pérdida de tejido. Sin embargo, se necesitan
más estudios antes de que estos tratamientos estén disponibles para el uso
clínico de rutina.
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Introducción
